Операции на кишечнике оперативная хирургия

Лекция 10 | Кишечные швы | Операции на тонком и толстом кишечнике | Топографическая анатомия

Требования к кишечному шву:

1. Герметичность (основана па свойстве брюшины склеиваться, обеспечивается соединением сероза к серозе).
2. Прочность (на 80% зависит от того, прошит ли подслизистый слой).
3. Гемостатичность (достигается прошиванием подслизистой, в которой расположены кровеносные сосуды).
4. Адаптационность (достигается прошиванием всех слоев и сопоставлением их друг другу).
5. Стерильность (если прошита слизистая, то не стерильный).

1. По глубине захвата ткани:

2. По стерильности:

4. По особенностям выполнения:

5. По способу выполнения:

Характеристика кишечных швов:

1. Шов Ломбера: серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный ), выполняется шелком или другим нерассасывающимся материалом.
2. Шов Мультановского:сквозной грязный шов (прочный, адаптационный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгутом.
3. Шов Шмидена(елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи.
4. Кисетный иZ-образный:серозно-мышечные чистые швы.
5. Шов Матешука:серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву.

Патоморфология кишечного шва.

В первые 3 суток вся прочность будет определяться только прочностью шовного материала, который в первые часы пропитывается выпадающим фибрином. В дальнейшем по ходу прокола нитей образуются клетки инородных тел (4-6 суток), увеличивается отверстие, резко снижается прочность (критический период). Созревание соединительной ткани происходит не ранее 7 суток, когда прочность обеспечивается спайками.

Классификация желудочно-кишечных анастомозов:

• Конец в конец (недостаток: возможность сужения в области анастомоза, развития кишечной непроходимости).

• Бок в бок (недостаток: в слизистой оболочке слепых мешков м.б. эрозии, кровотечения).

Резекция тонкого кишечника.

Бывает;

1. Пристеночная (пересекаются терминальные сосуды, не затрагивается брыжейка).
2. Клиновидная (иссечение клином вместе с брыжейкой, при опухолях). Особенность – тонкую кишку резецируют под углом 45° кнаружи (чтобы не было сужения в области анастомоза).

Способы обработки культи:

1. Способ Дуайена– накладывают раздавливающий зажим, кишку перевязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов.
2. Способ Шмидена– накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх – шов Ламбера.
3. Шов Мойнигена– сквозной обвивной шов поверх зажимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный.

Техника выполнения анастомоза бок в бок. Тонкая кишка: задняя губа (Л, М), передняя губа (Ш, Л). На толстый кишечник накладывают 2 линии шва Ламбера (много патогенных микроорганизмов), жировые привески дополнительно прикрывают линию выполнения анастомоза.

Толстая кишка: задняя губа (Л, Л, М), передняя губа (Ш, Л. Л). Особенность имеется pars nuda (участок не покрыт брюшиной),требует обработки.

Формирование кишечных трансплантатов в пластических целях. Из тонкой кишки можно произвести пластику мочеточника, пищевода.

Учитываются 2 момента:

1. При заборе трансплантата не д.б. натяжения в области сосудистой ножки.
2. Необходимо забирать участки, имеющие хороший венозный отток. Верхняя брыжеечная артерия дихотомически делится, отдавая 18-20 ветвей. Для создания подвижной сосудистой ножки при пластике пищевода пересекают и перевязывают аркады с 1 стороны клиновидно резецируемого участка.

Аппендэктомия.

Показания: о. аппендицит, хр. аппендицит в стадию ремиссии.

Ориентиры: т. Мак-Бурнея, т. Ланца.

Доступы: основной косо-переменный доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (перпендикулярно линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 сверху, 2/3 снизу, 8-10 см), другие параректальный доступ по Леннандеру, надлобковый доступ по Пфанненштилю.

Выполнение доступа: разрезают кожу, п/ж/к, апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают наружную, внутреннюю косую и поперечные мышцы, рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Признаки слепой кишки: отсутствие жировых привесок, tenii, гаустры. Аппендикс находят по tenia libera в месте соединения 3 полос.

Варианты расположения:

1. Переднее.
2. Латеральное.
3. Медиальное.
4. Восходящее.
5. Нисходящее.
6. Ретроцекальное.
7. Ретроперитонеальное.

Методы удаления: прямой (антеградный), ретроградный (если имеются спайки, ретроперитонеальное расположение).

Ход операции: На брыжейку накладывают зажим Кохера, отсекают и перевязывают. Отступя 1-1,5 см на отросток накладывают кисетный шов, 2 зажима Кохера. По уровню наложения первого зажима перевязывают, отсекают по нижнему краю второго зажима. Культю обрабатывают йодом, погружают в кисетный шов, поверх – Z-образный. После – ревизия брюшной полости.

Операции на толстом кишечнике.

Особенности:

1. Толстая стенка, патогенное кишечное содержимое.
2. Отдельные отделы мезоперитониально (pars nuda).
3. Имеются критические зоны с плохим кровоснабжением (печеночный угол, селезеночный угол, переход сигмовидной кишки в прямую).

При небольших ранениях можно положить кисетный шов. При резекции критические зоны удаляются т.е. половина толстой кишки (например правосторонняя гемиколэктомия).

Подвесная илеостомия по Юдину. При наличии перитонита для устранения источника инфицирования, санирования.

Ход операции: срединная лапаротомия, на стенку кишки накладывается кисетный шов, производят отверстие, через которое вставляют трубку, кисетный топ затягивают, дополнительно трубку привязывают. По наружному краю прямой мышцы живота троакаром выполняют отверстие.

Операции на толстой кишке

При диагностировании опасных заболеваний кишечника больному показано проведение операции на толстой кишке. Существуют различные виды резекции, которые применяются при том или ином недуге. Какая же подготовка нужна пациенту перед этой серьезной процедурой, как проводятся операции и какие последствия бывают после проведенного оперативного вмешательства?

Показания для проведения

Когда врач решает проводить операцию на толстом кишечнике и удалить его часть, на то есть серьезные основания, при которых опасно медлить. Болезней, которые поражают кишечник, много. Один из самых опасных их признаков — кишечная непроходимость, в том числе прямой кишки, при которой содержимое кишечника не может нормально продвигаться по этой части пищеварительного тракта из-за образовавшихся там препятствий. Причины такого состояния различны:

Опухоли, воспаления, язвы в толстом кишечнике могут потребовать оперирования.

1. Опухоль доброкачественной этиологии. Это — полипы, которые прорастают на слизистых стенки органа, при этом закрывая просветы кишки, в результате чего теряется функция продвижение пиши по нему. Обычно доброкачественные опухоли не несут опасности для человека, при их выявлении нужно регулярно наблюдаться у врача. Однако некоторые их виды перерастают в злокачественные новообразования, и тогда потребуется удаление толстой кишки.
2. Опухоль злокачественной этиологии — колоректальная карцинома, которая опасна для жизни пациента. При ее диагностировании больному удаляют новообразование. Если оно выросло до больших размеров, у пациента появляются проблемы со стулом, появляются постоянные боли в животе. В таком случае хирургия — основная надежда на благоприятный исход, опухоль удаляют и человек может прожить долго.
3. Дивертикулит, которым поражается толстая кишка, характеризуется появлением на органе выпячиваний, имеющих форму мешочков. Причиной недуга является неправильное питание, вредные привычки. Эти выпячивания могут воспаляться, что приводит к болезненным ощущениям, внутренним кровотечениям. Хирургическое лечение недуга проводится в том случае, когда дивертикулит рецидивировал более 2-х раз. Хронические воспалительные процессы на дивертикулах, их разрыв приводят к образованию гнойного перитонита, поэтому опухоль удаляют незамедлительно.
4. Заболевание Крона, при котором у человека происходит хроническое воспаление кишки. Недуг развивается в районе тонкого кишечника, и если вовремя не выявить и начать лечение, болезнь распространятся на толстый кишечник. Оперативная хирургия при таком недуге не приносит результатов, вмешательство проводится только в том случае, когда сильно поражены слизистые участки кишки и высока опасность разрыва.
5. Язвенный колит является воспалительным недугом, причина возникновения которого неизвестна. Врачи говорят, что один из факторов — неправильное питание. Болезнь излечивается посредством хирургического вмешательства, пораженные участки удаляют.

Виды операций на толстой кишке

Радикальное

Оперативная хирургия применимо к толстой кишке показана только после полной диагностики и решения врача.

Радикальным способом операцию проводят, когда у больного удаляется онкология или воспаленная часть кишки. Современная медицина предлагает и лапароскопические операции, при которых делается маленький надрез, и через него с помощью видеокамеры врач обнаруживает пораженный участок и удаляет его. Лапароскопическая операция— менее опасна, человек быстро восстанавливается. При этом больному проводится послеоперационная терапия, направленная на полное излечение от недуга. Чтобы операция прошла успешно, требуется специальная подготовка. Подготовка заключается в соблюдении специальной диеты и правильного питания, приема препаратов, которые помогут больному быстрее восстановиться в послеоперационный период.

Паллиативное

Когда орган полностью поражен опухолью, затронуты соседние участки и лимфоузлы, человеку чаще всего не рекомендуется радикальное хирургическое вмешательство, так как организм не подлежит полному восстановлению и пациент может умереть. В таком случае показана паллиативная хирургия, которая делится на два способа проведения:

Паллиативные мероприятия толстой кишки применяются при необратимых разрушениях в органе.

• В первом случае операция не устраняет последствия онкологии и саму опухоль. Она направлена на устранение дискомфорта во время питания путем гастроэнтероанастомоза (соединения желудка с тонкой кишкой). Благодаря этому облегчается медикаментозная терапия, так как организм ослаблен из-за нарушения функций органа.
• Во втором случае, на последнем этапе онкологии делается полное удаление очага новообразования с помощью паллиативной операции, паллиативных гастроэктомий. Этот вид хирургического вмешательства дает шанс на улучшение состояния здоровья больного после курса химио-и радиотерапии. Таким способом уменьшается новообразование, больной меньше подвержен интоксикации, решается проблема непроходимости, и при онкологии с метастазами пациент может прожить еще.

Вернуться к оглавлению

Колэктомия

При колэктомии, или еще ее называют операцией Гартмана, делается продолжительный разрез на животе. Потом удаляется пораженный участок толстой кишки, а место разреза сшивается. Когда часть органа будет удалена, хирург формирует колостому. Он оставляет в передней стенки брюшины маленькое отверстие — стому, далее выводит через нее открытый конец кишечника. Такое отверстие может быть временным, но при тяжелой болезни остается навсегда. Далее хирург закрывает мышцу и ткани брюшины швами. После операции Гартмана с пациентом производят послеоперационные манипуляции, а вырезанный участок кишки направляют на гистологическое исследование. Показанием к операциям Гартмана является:

1. подозрение на развитие ракового новообразования или доброкачественной опухоли;
2. 2−3 стадия рака, когда резекция кишечника принесет результаты;
3. прогрессирование воспалительных процессов в толстой кишке, когда медикаментозное лечение не принесло положительных результатов. Операция Гартмана поможет устранить недуг.

Вернуться к оглавлению

Осложнения

После операции у больного могут развиться осложнения. В частности, это развитие кровотечения, когда ткани плохо заживают и любая нагрузка приводит к их поражению. Если кровотечение внутреннее, у больного появляются болезненные ощущение в месте повреждения, развивается анемия. При ненадлежащем уходе или неаккуратно проведенной операции у пациента могут гноиться швы. В таком случае нужно уведомить об этом врача, так как может развиться тяжелое осложнение с присоединением бактериальной инфекции. Реже при вмешательстве больному могут повредить нервы, которые проходят по органу, нарушить соседние органы.

Восстановление

После хирургического удаления пораженного участка толстой кишки больному необходимо пройти курс реабилитации, строго соблюдать все правила и рекомендации лечащего врача. Пациента все время должен наблюдать доктор, так как оперативное вмешательство часто несет опасность возникновения осложнений. После операции на кишечнике первое, что нарушается — его перистальтика. Чтобы наладить нормальное ее функционирование, прописывают специальные препараты, которые помогут быстрее восстановить слизистую. Это специфические ферменты, с помощью которых пища своевременно и эффективно переваривается.

Для восстановления полезной микрофлоры врач пропишет пре- и пробиотики. Помимо лекарств, больному показана лечебная диета, при которой в рацион входят продукты, способствующие нормализации пищеварения. Диета исключает вредную и грубую пищу, а также продукты, которые содержат грубую клетчатку. Питание должно быть дробным. Диета также должна включать вегетарианские супы-пюре, кисломолочную продукцию, обработанные овощи и фрукты. Во время диеты исключаются вредные привычки, больной должен соблюдать все правила здорового питания.

После операции, если позволяет состояние здоровья, больному показана лечебная гимнастика. Это специальные упражнения, которые помогают наладить работу органа, восстановить его основные функции. Важно, чтобы курс физкультуры был прописан специалистом, так как некоторые упражнения, если делать их неправильно, могут нанести вред человеку. Важно все время держать связь со специалистами, которые подкорректируют комплекс.

ГЛАВА 21. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Хирургическое лечение заболеваний органов брюшной полости стало возмож­ным лишь после открытия наркоза, антисептики и асептики. Попытки произво­дить операции на органах брюшной полости до этого периода были безуспешны и, как правило, осложнялись смертельным перитонитом. Развитию брюшной хирургии после открытия антисептики и асептики медицина обязана таким вы­дающимся врачам, как французский хирург Пеан, австрийский хирург Бильрот, немецкие хирурги Бельфлер, Лангенбух, Черни, Кер, отечественные хирурги С. И. Спасокукоцкий, И. И. Греков, С. П. Федоров, С. С. Юдин, П. А. Герцен, Е. Л. Березов и др. Кроме наркоза, асептики и антисептики, в развитии брюш­ной хирургии большую роль сыграло изучение анатомо-физиологических и би­ологических свойств брюшины французским физиологом Биша (1801), немец­ким ученым Вегнером (1879) и Нецелем (1909), советским ученым М. А. Баро­ном (1936).

Поверхность брюшины составляет 20 тыс. см 2 . Особенностью брюшины явля­ется однородность ее макро- и микроструктуры, огромное количество содержа­щихся в ней кровеносных и лимфатических капилляров и обильная чувствитель­ная иннервация, делающая брюшину большим рецепторным полем. В брюшной полости имеются постоянные токи серозной жидкости от транссудирующих (брю­шина тонких кишок) к всасывающим участкам (толстые кишки). Особенно силь­но всасывается серозная жидкость в верхних отделах (диафрагма), где в мезотели-альном покрове имеются люки-стоматы. Перистальтика кишечника обусловлива­ет постоянное передвижение и перемешивание жидкости и распределение ее по всей брюшной полости. Равномерность и непрерывность капиллярной сети созда­ют возможность свободного и неограниченного распространения патологических процессов по брюшине, а большое количество щелей, карманов между органами — возможность застоя патологического экссудата.

Брюшина обладает могучей пластической способностью: даже незначитель­ное раздражение механическими, химическими или иными агентами вызывает в ней воспалительную реакцию, выражающуюся в выделении фибринозного экс­судата, который склеивает соприкасающиеся серозные поверхности и обуслов­ливает последующую быструю организацию места склейки и превращение ее в соединительнотканную спайку. Французский хирург Ламбер в 1826 г. предло­жил для соединения кишечных петель, закрытия кишечных ран и пр. приводить в постоянное соприкосновение их брюшинные (серозные) поверхности путем сшивания; это ведет к спаянию, в результате чего получается герметическое со­единение, не пропускающее ни жидкости, ни микробов. Под защитой спаявшей­ся брюшины происходит сращение и других слоев стенки кишки — мышечной и слизистой.

Другое биологическое свойство брюшины заключается в ее антибактериаль­ной активности, позволяющей обезвреживать микроорганизмы. Вследствие этого

попадание в брюшину ограниченного количества микробов, неизбежное в ходе любой операции, может не принести вреда. Но если в полость брюшины проника­ет одномоментно большое количество вирулентных микробов или если они посту­пают небольшими количествами, но длительно, то защитные свойства брюшины могут быть исчерпаны и развивается перитонит. Способствующими моментами могут служить влияние на целость брюшины химических воздействий (йод), трав­мирующих оперативных манипуляций, охлаждение, высыхание, излившаяся кровь, желчь, моча и пр.

На указанных свойствах брюшины построена техника операций органов брюшной полости. Хирург, прежде всего, должен принимать все зависящие от не­го меры для предупреждения поступления инфекции в брюшную полость, стро­жайше соблюдать правила асептики: обкладывать края брюшной раны полотенца­ми для защиты выводимых органов от соприкосновения с кожей; оперировать по возможности на выведенных из брюшной полости органах; перед вскрытием ки­шечных петель или желудка тщательно изолировать их марлевыми салфетками; пользоваться желудочными и кишечными жомами (рис. 21.1); после инфициро­ванных этапов операции менять перчатки, обкладывающие полотенца, марлевые салфетки и инструменты. Первостепенное значение имеет тщательный гемостаз и бережное отношение к тканям.

21.1. Хирургические доступы к органам брюшной полости

Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости производят чревосечение, или лапаротомию (laparothomia) 1 . Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям: 1) место вскрытия брюш­ной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия (А. Ю. Созон-Ярошевич); 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мыш­цам живота. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, уг­ловые, поперечные и комбинированные (рис. 21.2). К продольным разрезам отно­сятся срединные, парамедианный, трансректальный и параректальный.

По Созон-Ярошевичу, наиболее благоприятные условия для оперирования в глубине раны создает вертикальная ось операционного действия, когда объект (орган), на котором производится операция, расположен на отвесной линии от се­редины разреза и доступен осмотру и выполнению оперативного приема. Неблаго­приятные условия для операции создаются, когда ось эта наклонена и образует ос­трый угол с плоскостью расположения разреза, а также, если объект операции не­доступен полностью осмотру из разреза, если разрез по длине меньше органа и представляет «окно».

Срединный, или медианный,разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и по­этому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических забо­леваний живота и проникающих ранений. Верхний срединный разрез служит для

1 От греческого слова «lapare» — чрево (живот) и «tome» — разрез.

Рис. 21.1. Инструменты для операций на органах брюшной полости:

а — эластические кишечные жомы; б — жест­кие (раздавливающие) кишечные жомы; в — ранорасширитель

доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний — к органам нижне­го этажа и малого таза. Иногда делают разрезы на середине протяжения — выше и ниже пупка.

Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее; в пожилом возрасте, у истощенных (кахек-

а

в

Рис. 21.2.Линии разрезов для оперативного доступа к органам брюшной полости и при грыжах:

А: а — угловой разрез в области левого подреберья для доступа к селезенке; б — косой разрез в ле­вой подвздошной области для доступа к сигмовидной кишке; в — косой разрез в правой подвздош­ной области для доступа к слепой кишке и червеобразному отростку (по Мак Бурнею); г — косой разрез в области правого подреберья для доступа к желчному пузырю и печени (по Кохеру). Б: а — верхний срединный разрез для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости (желудок и др.); б — срединный разрез в надлобковой области для доступа к мочевому пузырю (высокое сечение); в — разрез для операции при бедренной грыже (бедренный доступ); в — комбинированный (пахо-во-бедренный) разрез для операции при бедренной грыже. В: а — левый трансректальный разрез для доступа к желудку с целью наложения желудочного свиша; 6 — нижний срединный разрез для доступа к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза; в — разрез для операции при па­ховой грыже; г — угловой разрез в области правого подреберья для доступа к печени и желчному пу­зырю (по Рио-Бранко). Г: а — разрез при тораколапаротомии для доступа к кардиальному отделу желудка и нижнему отделу пищевода; б — параректальный разрез для доступа к червеобразному от­ростку (по Леннандеру); в — разрез для доступа к печени и желчному пузырю (по Федорову). Д: а — разрез по Пфаненштилю; б — поперечный разрез для доступа к желудку; в — косой разрез по Чер­ни—Керу для доступа к селезенке; г — разрез по Керу для доступа к желчному пузырю

тичных) больных рубец может быть неполноценным и приводит иногда к расхож­дению краев раны, образованию послеоперационной грыжи.

Парамедианный разрез,применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. По­скольку разрезы передней и задней стенок влагалища сшиваются отдельно и разделены прямой мышцей, рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе.

Трансректальный разрезпроводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаива­ют продольно. Разрез применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку.

Параректальный разрезпо Леннандеру (см. рис. 21.2, Г, б) проводят параллель­но латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота. Перед­нюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягива­ют кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Пара­ректальный разрез применяют при аппендэктомии; его недостаток заключается в том, что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке вла­галища ветви межреберных нервов к прямой мышце.

Косые разрезыбрюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке. К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в подвздошной области: слои широких мышц не рассекают, а раздвигают по ходу их волокон (см. рис. 21.39). Благодаря несовпадению линий раздвигания брюшная стенка сохраняет после операции свою крепость; этому способствует еще то обстоятельство, что косые разрезы здесь не повреждают нервов (см. рис. 19.5, Б). Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

Поперечные разрезывыше уровня пупка (рис. 21.2, Д, б) дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.); при этом влагалища прямых мышц вскры­вают, самые мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Прямые мышцы можно не оттягивать, а также пересечь в поперечном направлении; на последующей их функции это не отражается (Г. А. Валяшко). Попе­речный разрез ниже уровня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, придатки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней фанице роста волос от одного наружного края пря­мой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу; по средней линии рассе­кают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутренние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины.

Угловой разрез(см. рис. 21.2, А, а и В, г) дает широкий доступ к органам право­го и левого подреберий.

Комбинированный разрезпредставляет сочетание лапаротомии и торакотомии (см. рис. 21.2, Г, а и Д, в), дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной поло­сти, применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

21.2. Техника чревосечения

Верхнее срединное чревосечение.Разрез кожи и подкожного жирового слоя по сре­динной линии начинают вверху, несколько отступя от мечевидного отростка, и за­канчивают внизу, не доходя до пупка. Кровотечение из мелких сосудов останавли­вают прижатием или наложением лигатур.

На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живота (рис. 21.3). Рану обкладывают большими марлевыми салфетками или полотенца­ми. Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподни­мают складку брюшины с предбрюшинной клетчаткой и надсекают ее; края разре­за брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обкладывающими полотен­цами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в по­лость живота пальцами.

После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками-зер­калами или автоматическими ранорасширителями. Затем приступают к осмотру и к производству основного этапа оперативного вмешательства.

Операции на тонкой и толстой кишке

Кишечный шов – шов, применяемый при сшивании всех полых трубчатых органов, стенки которых имеют футлярное строение, т.е. состоят из 4 оболочек: слизистой, подслизистой основы, мышечной и серозной (или адвентициальной), объединенных в два рыхло связанных между собой футляра: слизисто-подслизистый и мышечно-серозный.

Кишечный шов должен удовлетворять нескольким требованиям: он должен быть герметичным для предотвращения просачивания содержимого полого органа и механически прочным, кроме того, при выполнении шва должна обеспечиваться его гемостатичность. Еще одним требованием является асептичность кишечного шва, т.е. игла не должна проникать через слизистую оболочку в просвет органа, внутренняя оболочка должна оставаться интактной.

Энтеростомия – операция наложения наружного свища на тощую (еюностомия) или подвздошную (илеостомия) кишку.

Показания к операции: для дренирования общего желчного протока, парентерального питания, декомпрессии кишечной трубки, рак слепой кишки.

Техника операции. Доступ – лапаротомия. Петлю тонкой кишки подшивают узловыми швами к париетальной брюшине. Кишку вскрывают сразу же либо через 2-3 дня. Края стенки кишки подшивают к коже.

Колостомия – операция наложения наружного свища на толстую кишку. Через наложенную колостому выделяется только часть каловых масс, остальная проходит свой обычный путь.

Показания к колостомии: некроз или перфорация участка толстой кишки при невозможности его резекции, опухоли толстой кишки. В зависимости от локализации различают цекостомию, сигмоидеостомию и трансверзостомию. Наиболее часто выполняется цекостомия – операция наложения наружного свища на слепую кишку. Техника цекостомии следующая. Разрез выполняют в правой подвздошной области через точку Мак-Бурнея. В рану выводят слепую кишку и подшивают к париетальной брюшине. Кишку не вскрывают, на рану накладывают асептическую повязку. В течение 1-2 дней висцеральная брюшина спаивается по всей окружности шва с париетальной. После этого можно вскрыть просвет кишки. На некоторое время в кишку можно ввести дренажную трубку. В настоящее время применяют специально разработанные калоприемники.

Техника сигмоидеостомии и трансверзостомии аналогичная.

Противоестественный задний проход – искусственно созданный путем хирургической операции наружный свищ толстой кишки, через который ее каловое содержимое выделяется полностью наружу.

Показания к операции: опухоли нижележащего отдела толстой кишки, ранения прямой кишки, перфорация язв и дивертикулов.

Техника операции. Операцию выполняют только на свободных участках толстой кишки – поперечной ободочной или сигмовидной. Доступ – косопеременный разрез в левой подвздошной области. К коже подшивают париетальную брюшину. В рану выводят приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки, их брыжеечные края сшивают серо-серозными узловыми швами для образования “двустволки”. Висцеральную брюшину кишки подшивают к париетальной для изоляции брюшинной полости от внешней среды. Стенку кишки

вскрывают через несколько дней поперечным разрезом, таким образом открывая просветы и приводящей, и отводящей петли, что препятствует прохождению каловых масс в дистальную петлю. За наложенным искусственным задним проходом необходим тщательный уход.

Резекция тонкой кишки – операция удаления части тощей или подвздошной кишки с формированием энтероанастомоза по типу конец в конец или бок в бок.

Показания к операции: опухоли тонкой кишки, некроз тонкой кишки при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости, ущемленной грыже.

Техника операции. Доступ – лапаротомия. После вскрытия брюшной полости подлежащий резекции участок кишки выводят в рану и отделяют марлевыми салфетками. Далее на этом участке проводят перевязку всех сосудов брыжейки, после чего ее отделяют от стенки кишки. Далее выполняют резекцию кишки и формируют культи на остающихся концах. Культи прикладывают друг к другу изоперистальтически и накладывают энтероэнтероанастомоз бок в бок для восстановления проходимости пищеварительной трубки. Некоторые хирурги выполняют анастомоз по типу конец в конец, который является более физиологичным. Лапаротомную рану ушивают послойно.

Резекция поперечной ободочной кишки – операция удаления части поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза между частями по типу конец в конец.

Показания к операции: некроз участков кишки, ее опухоли, инвагинации.

Техника операции аналогична резекции тонкой кишки. После удаления части кишки проходимость восстанавливают анастомозом по типу конец в конец. Учитывая значительную бактериальную обсемененность толстой кишки, при наложении анастомоза используют трехрядный шов либо наложение анастомоза проводят в отсроченном порядке.

Правосторонняя гемиколэктомия – операция удаления слепой кишки с концевым отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой по типу конец в бок или бок в бок.

Показания к операции: некроз, инвагинация, опухоли.

Техника операции. Выполняют лапаротомию. После вскрытия брюшной полости выделяют подвздошную кишку, перевязывают

сосуды ее брыжейки, после чего брыжейку отсекают. Пересекают подвздошную кишку на необходимом участке. Следующим этапом выделяют слепую кишку и восходящую ободочную и перевязывают сосуды, их питающие. Удаляемую часть толстой кишки отсекают, а ее культю ушивают трехрядным швом. Для восстановления проходимости кишечника на заключительном этапе операции накладывают илеотрансверзоанастомоз. Рану дренируют и послойно ушивают.

Левосторонняя гемиколэктомия – операция удаления левого отдела поперечной, нисходящей ободочной и большей части сигмовидной кишки с наложением анастомоза между поперечной ободочной и культей сигмовидной или начальной частью прямой кишки по типу конец в конец. Показание к операции: опухолевый процесс в левой половине ободочной кишки.