Перитонит кишечника после операции прогноз

Чем опасен перитонит брюшной полости

Воспаление брюшной полости, или перитонит, — это очень опасная патология, которая часто приводит к летальному исходу. Возникает при проникновении бактерий в брюшину. Перитонит – это не самостоятельное заболевание. Он протекает как осложнение различных хирургических патологий с нарушением стенки толстого или тонкого кишечника. Наблюдается при повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим проникновением их содержимого в полость брюшины.

Опасность острого перитонита

Острая гнойная патология сама по себе – серьезное осложнение других заболеваний, которое в 30-40% случаев приводит к смерти. Первопричиной этого состояния становится гнойный аппендицит, перфорация язвы желудка или кишечника, острый холецистит или панкреатит, а также гнойные заболевания органов малого таза. Чтобы лучше понять течение патологии и научиться распознавать ее признаки, необходимо изучить механизмы формирования острого перитонита:

• Реактивная фаза (12-24 часа). Возникает с острой боли, охватывающей весь живот. Выделяют симптом Щеткина-Блюмберга, а также напряжение брюшной стенки. Пациент инстинктивно принимает позу зародыша, поджимая ноги. Всегда наблюдается озноб и лихорадка.
• Токсическая фаза (от 12 до 72 часов). Повышает опасность патологии, потому что сначала кажется, что симптомы угасли и боль прошла. Пациент мучается от рвоты, тошноты, кожа его становится бледной. Сокращаются объемы мочи и перистальтики, не слышны кишечные шумы. Появляются симптомы обезвоживания: слабость, заторможенность, сухость во рту. До 20% пациентов погибают на этой стадии болезни.
• Терминальная стадия (от 24 до 72 часов). Происходит расстройство всех функций организма, истощаются силы, человек находится в полуобморочном состоянии, западают щеки и лицо. Нередко наблюдается обильная рвота, холодный пот, одышка и тахикардия. Температура снижается до 35,8 градусов и ниже. Живот вздувается, болит, но напряжение со стороны мышечного корсета отсутствует. Смерть от перитонита на терминальной стадии наступает в 90% случаев.

Наибольшая опасность перитонита для жизни человека заключается в его стремительном течении – от первых симптомов до терминальной стадии могут пройти всего сутки, и пациент погибнет, если медицинская помощь не будет оказана в полном объеме.

Последствия перенесенной патологии

При перитоните брюшной полости последствия развиваются в стадии обострения, а также в процессе реабилитации. Больше всего могут пострадать легкие, почки, иммунная система и деятельность остальных органов, подвергшихся обезвоживанию или интоксикации.

Острая почечная недостаточность

Тяжелое последствие перитонита, при котором резко ухудшается функция почек. Развивается интоксикация – бактерии распространяются по всему организму, происходит задержка вредных веществ. Наибольшую опасность представляет рост количества мочевины в крови. Это приводит к задержке воды в организме, из-за которой клетки получают слишком много жидкости, отекают и перестают выполнять свои функции.

Еще один побочный эффект скопления мочевины – кристаллизация. Твердые отложения скапливаются в органах, образуются камни. Азотистые основания, задерживающиеся из-за мочевины, проникают в мозг и нарушают его функции. Если почки сильно повреждены, обратить этот процесс уже практически невозможно.

У многих пациентов, погибших от осложнений перитонита, в почках выявляются многочисленные некрозы и кровоизлияния, которые указывают на серьезные сбои в работе мочевыделительной системы.

Осложнения со стороны легочной системы

Последствия для легких развиваются в токсической стадии болезни, когда отравляется вся кровь и бактерии разносятся по организму. Проникая в легкие, они вызывают следующие состояния:

• застой крови;
• ухудшение циркуляции кислорода;
• сокращение синтеза сурфактанта – вещества, отвечающего за тонус и положение органов;
• сильный кашель, боль в грудной клетке, одышка.

Чем тяжелее перитонит, тем сильнее признаки его осложнений. Происходит нарастание дыхательной недостаточности, внешне отмечается синюшный оттенок кожи. У человека учащается сердцебиение, а дыхание становится поверхностным. Если не оказать пациенту медицинскую помощь, развивается отек легких.

После операции у человека может начаться пневмония очагового типа. Она поражает один или оба органа, если образуются септические абсцессы, может начаться гнойный плеврит. В ряде случаев сопровождается повышением температуры после перитонита, клинические признаки подтверждаются на рентгене.

Токсический шок

Одна из самых распространенных причин летального исхода при развитии перитонита. Токсины распространяются по всему организму, проникают во все клетки, включая костный мозг. Это приводит к стремительному ухудшению всех функций организма: сначала страдает печень, затем легкие, колоссальной нагрузке подвергаются сердце и почки. Процесс поражения органов может меняться.

Из-за нарушения функций почек в брюшине скапливается вода. Повышается давление, резко поднимается температура, человек впадает в лихорадочное состояние, теряет сознание.

Прогрессирует токсический шок очень быстро и может привести к летальному исходу уже через несколько часов после начала.

Резкая потеря жидкости и обезвоживание

При обезвоживании наблюдается критический недостаток жидкости в крови, клетках тканей и органов. Если начинается этот процесс, ухудшаются все обменные реакции, снижается функция органов. На фоне этого резко ухудшается иммунитет, бактерии распространяются очень активно. При обезвоживании мозг, почки и печень страдают больше всего.

Осложнения послеоперационного периода

Человек испытывает сильную слабость после перитонита, но это не единственное осложнение послеоперационного периода. Можно выделить несколько самых распространенных последствий заболевания, которые встречаются у большинства пациентов:

• Инфицирование послеоперационного шва. Чаще всего возникает у людей с ожирением, сахарным диабетом. Шов становится болезненным, красным, отекает. Через 1-2 дня после появления симптомов из него вытекает гной. Также повышается температура, появляется озноб.
• Парез кишечника. Наблюдается при отсутствии двигательной активности органа. Тяжело поддается коррекции и чаще всего становится следствием разлитого перитонита. Пациент мучается от вздутия, запоров.
• Спаечный процесс. Неизбежное осложнение перитонита, которое начинается после операции. Спайки развиваются в позднем периоде после хирургического вмешательства, могут вызывать частичную или полную кишечную непроходимость, запоры, болезненные ощущения. Для коррекции требуется повторное вскрытие брюшины.
• Длительное истощение. Восстановление организма происходит в течение нескольких месяцев. Пациент худеет, испытывает слабость, у него ухудшается обмен веществ.
• Повторный перитонит. Возникает в редких случаях и часто осложнен дополнительными заболеваниями.

Очень важно для предотвращения послеоперационных осложнений вовремя оказывать медицинскую помощь пациенту.

Прогноз при перитоните

При обращении за экстренной медицинской помощью в течение 12 часов после развития симптомов перитонита прогноз благоприятный – выживает до 90% пациентов. Однако после хирургического вмешательства могут наблюдаться краткосрочные и долгосрочные осложнения, включая болезни внутренних органов, спаечные процессы. Для их минимизации важно строго следовать рекомендациям доктора, укреплять иммунитет, до конца принимать назначенные лекарства и не нарушать систему лечения.

Гнойный перитонит – одно из самых опасных заболеваний для человека, так как протекает стремительно и врачи не всегда успевают оказать пациенту нужную помощь. При своевременном хирургическом вмешательстве риск осложнений снижается, а летальность уменьшается до 10%. Если человек долго не получает медицинской помощи, в последствии он может столкнуться с тяжелыми заболеваниями внутренних органов.

Перитонит

Перитонит — это воспаление брюшины, особой оболочки, покрывающей органы брюшной полости и её стенки. Это одна из самых опасных хирургических патологий. Смертность от перитонита составляет 20-30% 1 , и это значение не меняется на протяжении последних десятилетий, несмотря на развитие медицины. Более трети пациентов с перитонитом —люди старше 60 лет 2 , что связано со снижением общей сопротивляемости организма — из-за возрастных изменений и сопутствующих заболеваний.

Классификация перитонита

По происхождению перитонит может быть первичным, вторичным или третичным.

Первичный перитонит развивается на неповрежденной изначально брюшине, куда микробы попадают с током крови или из органов, не относящихся к брюшной полости (маточных труб). Такой перитонит может появиться после дренирования асцита при циррозах печени, туберкулезе и длительном перитонеальном диализе.

Вторичный перитонит возникает, когда инфекция попадает на брюшину с воспаленных органов брюшной полости. Это может быть осложнением острого аппендицита, перфоративной язвы желудка или кишечника, кишечной непроходимости, холецистита, панкреатита, травмы живота.

Третичный перитонит обычно возникает спустя двое и более суток после успешно проведенной операции на органах брюшной полости. Врачи полагают, что у подобного состояния может быть две причины. Либо в брюшной полости уже была инфекция, до того клинически не проявлявшаяся. Либо снижены защитные силы организма, из-за чего перитонит формируется как реакция на операционную травму.

Причины перитонита

Главная причина перитонита — попадание инфекции. Это происходит из-за нарушения целостности внутренних органов (прободение язвы, травма) или их воспаления (холецистит, перитонит). Реже инфекция распространяется с током крови. Асептический (безмикробный) перитонит встречается не чаще, чем в 1% случаев 3 , и обычно связан с онкологической патологией. Возможно также развитие перитонита при тромбозе сосудов внутренних органов, разрыве эхинококкового пузыря и т. п.

Инфекция закономерно вызывает воспаление. При этом расширяются сосуды, возникает отек и увеличивается проницаемость брюшины для микробных токсинов и продуктов распада тканей. Они попадают в кровоток, вызывая общую тяжелую интоксикацию организма. Расширенные из-за воспаления и интоксикации сосуды кишечника перестают «удерживать» жидкую часть крови, и она начинает проникать в брюшную полость и скапливаться в ней.

Параллельно из-за воспаления «отключается» кишечная перистальтика. Парализованный кишечник расширяется, его стенки сдавливаются, что вызывает ишемию (повреждение из-за недостатка кислорода) тканей. Кишечник перестает выполнять свои функции, и в нем начинает скапливаться жидкость, что усиливает растяжение петель и ишемические процессы. Из-за нарушения перистальтики в просвете кишки погибает микрофлора, и мертвые микробные клетки тоже выделяют токсины. Сквозь проницаемую стенку кишечника они проникают и в кровь, и в брюшную полость, усугубляя состояние пациента.

Из-за того, что плазма скапливается в брюшной полости и в парализованном кишечнике, уменьшается объем циркулирующей крови. Нарушается кровоснабжение других органов и систем, что приводит к возникновению полиорганной недостаточности: начинают отказывать почки, сердце и другие жизненно важные органы.

Симптомы перитонита

Клиническая картина перитонита складывается из симптомов основного заболевания и признаков воспаления брюшины.

Прежде всего, пациенты жалуются на боль в животе. Характер боли и ее расположение зависят от изначально пораженного органа: при перфоративной язве это может быть острая «кинжальная» боль в верхней части живота, при аппендиците — сильная боль в правом боку и т. д. Кроме боли, пациенты жалуются на тошноту и рвоту, которая не приносит облегчения.

Живот вздут, стул и газы не отходят. Так как любая перемена положения тела и даже глубокое дыхание резко усиливают боль, пациент часто принимает вынужденное положение: лежа на боку с ногами, подогнутыми к животу. При осмотре, кроме этих признаков, врач обнаруживает сухой «как щетка» язык, учащенные дыхание и сердцебиение, повышенную температуру. Артериальное давление снижено.

Прощупывая живот, врач убеждается в напряженности и болезненности брюшной стенки; простукивая, может выявить признаки свободного газа и жидкости в брюшной полости.

Специфический признак раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга: если надавить на стенку живота и резко убрать руку, боль усиливается. Также может определяться симптом Винтера (передняя брюшная стенка при дыхании неподвижна), Маккензи (повышенная чувствительность кожи живота), Менделя (сильная боль при легком постукивании по брюшной стенке).

Диагностика перитонита

Кроме полученных при осмотре данных, для диагностики перитонита врачи назначают лабораторные и инструментальные исследования:

1. Клинический анализ крови: показывает неспецифические признаки воспаления — повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ. Лейкоцитарный индекс интоксикации выше 4 (в терминальной стадии может достигать 12).
2. УЗИ брюшной полости показывает наличие в ней жидкости и газа.
3. Рентгенограмма брюшной полости: кроме жидкости и газа, можно увидеть признаки пареза кишечника (горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника со скоплениями газа над ними — так называемые Чаши Клойбера).
4. Биохимия крови показывает изменения, характерные для полиорганной недостаточности. Если есть возможность, назначают анализ на содержание прокальцитонина крови, повышенный уровень которого характерен для перитонита и сепсиса.
5. Если есть техническая возможность, назначают компьютерную томографию, которая позволяет четко визуализировать состояние брюшной полости.

В неясных случаях врачи могут пойти на диагностическую лапароскопию — эндоскопическое обследование брюшной полости — или лапаротомию — открытую операцию.

Лечение перитонита

Основа лечения перитонита — хирургическое устранение источника инфекции. Но так как состояние пациентов обычно тяжелое, перед операцией назначают интенсивную инфузионную и антибиотикотерапию, направленную на стабилизацию функции внутренних органов. Обильные внутривенные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов должны восстановить объем циркулирующей крови и электролитный баланс, антибиотики — несколько снизить активность воспаления.

Во время операции устраняют источник воспаления: удаляют аппендикс, желчный пузырь, ушивают прободные язвы, раны кишечника и т. д. Электроотсосом эвакуируют патологическое содержимое. Брюшную полость обильно промывают, чтобы удалить токсины и микроорганизмы. Через специальные отверстия в брюшной стенке проводят дренажные трубки, чтобы обеспечить отток воспалительной жидкости. После операции продолжают интенсивную консервативную терапию, направленную на ликвидацию инфекции и поддержание жизненно важных функций организма.

По окончании острой фазы перитонита рекомендуется восстановительная терапия желудочно-кишечного тракта с помощью гастроэнтеропротекторов (ребагит, ребамипид).

Прогноз и профилактика перитонита

Прогноз при перитоните серьезный: в тяжелых случаях летальность достигает 90%. В целом можно говорить, что исход заболевания зависит не столько от его причины, сколько от состояния пациента при поступлении. Чем больше времени прошло до обращения к врачу, тем дальше зашел патологический процесс. Серьезней прогноз и у пожилых пациентов, так как резистентность организма у них снижена изначально. Однако при своевременном обращении и адекватном лечении возможно полное выздоровление.

Специфической профилактики перитонита не существует. Нужно вовремя диагностировать и лечить болезни внутренних органов, которые могут привести к этому состоянию.

[1] Садохина Л.А. Перитонит. Иркутск, ИГМУ, 2011.

[2] Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы. Инфекции в хирургии 2007.

[3] А.Г. Скуратов, А. А. Призенцов, Б. Б. Осипов. Перитонит. Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2008.

Послеоперационный перитонит

Послеоперационный перитонит — воспаление серозной оболочки брюшной полости, возникшее после абдоминального вмешательства. Проявляется болью в животе, функциональной кишечной непроходимостью, напряжением брюшных мышц, фебрильной температурой, падением АД, выраженной интоксикацией. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализа крови, бактериологического посева, УЗИ, рентгенографии брюшной полости, видеолапароскопии. Для лечения проводят релапаротомию с последующим послеоперационным лаважом брюшной полости, назначением антибактериальной, инфузионной, иммунокоррекционной, анальгезирующей, детоксикационной терапии.

МКБ-10

Общие сведения

Развитие послеоперационного перитонита — угрожающее жизни хирургическое осложнение абдоминальных, в том числе гинекологических вмешательств. Заболевание составляет до 20% всех случаев воспаления брюшины и выявляется более чем у половины пациентов с осложненным течением постоперационного периода. Систематизация форм патологии в целом соответствует клинической классификации перитонита. В большинстве случаев воспаление протекает остро, реже встречаются молниеносные и вялотекущие варианты. Особенностью хирургического перитонита является поздняя диагностика, повышающая риск летального исхода. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и общей хирургии, до 50-86% смертей после брюшнополостных операций связаны с перитонеальным воспалением.

Причины послеоперационного перитонита

Воспаление брюшины после хирургического вмешательства обусловлено попаданием микроорганизмов в брюшную полость. Обычно из воспалительного перитонеального выпота высеивают полимикробные ассоциации, включающие кишечную палочку, энтерококков, стрептококков, стафилококков, синегнойную палочку, протея, анаэробных неклостридиальных бактерий. У 50-80% больных подтверждается ятрогенная природа перитонита, развивающегося вследствие тактических и технических врачебных ошибок. Предрасполагающим фактором становится ослабленное состояние пациента после вмешательства. Основными причинами послеоперационного перитонеального воспаления считаются:

• Ошибочная или несвоевременная постановка диагноза. Задержка и ошибки на этапе диагностического поиска способствуют распространению патологического процесса, неправильному выбору врачебной тактики, выполнению операции в большем объеме. При этом зачастую снижается функциональный резерв как пораженного органа, так и органов детоксикации — почек, печени, иммунной системы.
• Недооценка тяжести состояния больного. При неверной оценке процессов, происходящих в организме пациента, степени патоморфологических и патофизиологических сдвигов предоперационная подготовка часто является недостаточной. В результате у прооперированного больного снижается иммунная реактивность, возникают метаболические расстройства, полиорганная недостаточность.
• Интраоперационные ошибки. Недостаточное владение оперативной техникой, неправильная оценка состояния и жизнеспособности оперируемого органа повышают риск расхождения наложенных швов, созданных билиодигестивных, гастроинтестинальных, энтероанастомозов. Попадание желудочного, кишечного содержимого, желчи на брюшину обычно завершается развитием перитонита.
• Тяжелые формы абдоминальной патологии. Вероятность послеоперационного воспаления повышается при загрязнении брюшины биологическими жидкостями и содержимым полых органов: перфорации желудочных и кишечных язв, прорыве эмпиемы желчного пузыря, разрыве аппендикса, внутренних кровотечениях и др. Предпосылками к перитониту являются эвентрация, тромбоз мезентериальных сосудов.
• Послеоперационное нарушение моторики.Паралитическая кишечная непроходимость различной выраженности наблюдается почти у всех пациентов, перенесших абдоминальное хирургическое вмешательство. Замедление или прекращение пассажа кишечного содержимого сопровождается активацией процессов гниения, брожения, накоплением недоокисленных токсичных продуктов.

Патогенез

Механизм развития послеоперационного перитонита основан на возникновении острой воспалительной реакции с тяжелым эндотоксикозом в ответ на загрязнение брюшины инфекционными агентами во время или после вмешательства. Пусковым моментом заболевания является микробный фактор – выделение бактериальных эндо- и экзотоксинов, накопление в экссудате распадающихся микробных тел стимулирует нарушения микроциркуляции в брюшине, экссудацию жидких и клеточных компонентов крови, продукцию медиаторов воспаления. Ситуация усугубляется распадом клеток и волокон серозной оболочки, способствующим выделению гистамина и серотонина.

Токсины и биологически активные вещества, резорбированные в сосудистое русло, распространяются по всему организму. Тяжелая интоксикация провоцирует полиорганную дисфункцию и начало дегенеративных процессов в печени, почках, ЦНС, миокарде. Дополнительным патогенетическим звеном эндотоксикоза становится функциональная кишечная непроходимость с нарушением пристеночного пищеварения и накоплением в кишечнике микробной флоры. В результате бактериальные и тканевые токсины, недоокисленные продукты гидролиза белков поступают в системный кровоток или проникают через стенку кишечника в перитонеальный экссудат, повышая его токсичность.

Некомпенсируемая активация калликреин-кининовой системы, вызванная разрушением лейкоцитов и аутолизом тканей, приводит к изменениям реологии крови, значительному снижению тонуса сосудистой стенки с резким падением АД, микроциркуляторными нарушениями, развитием эндотоксического шока. Нарастающая гипоксия сопровождается образованием высокотоксичных среднемолекулярных олигопептидов, которые обладают гемолитическим эффектом, угнетают эритропоэз, клеточный иммунитет, фагоцитоз, нарушают метаболизм нервных клеток, влияют на тканевое дыхание и окислительное фосфорилирование, усугубляя полиорганную недостаточность и токсическую нефропатию.

Симптомы послеоперационного перитонита

Клиническая картина молниеносной формы заболевания характеризуется преобладанием признаков общей интоксикации и септического шока при незначительных местных проявлениях. В послеоперационном периоде у больного наблюдается резкое снижение АД вплоть до коллапса, нитевидный пульс, нарушения сознания (возбуждение, которое сменяется безразличием, заторможенностью), лихорадка с ознобами. Выраженность болевого синдрома незначительна, живот при пальпации мягкий, перистальтика отсутствует. Для острого течения перитонита типично наличие разлитых болей в животе, доскообразного напряжения мышц брюшного пресса, рвоты, серого налета на языке, фебрильной температуры, учащения пульса. При вялотекущем послеоперационном воспалении брюшины наблюдается вздутие, задержка стула и газов, умеренные приступообразные или постоянные абдоминальные боли, рвота, иногда асимметрия живота, повышение температуры тела, интоксикационный синдром.

Осложнения

При перитоните может возникать энцефалопатия, обусловленная воздействием токсических веществ, накапливающихся в крови, на головной мозг. Среди местных осложнений заболевания выделяют абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, межкишечный), ограниченные брыжейкой, спайками и петлями кишечника. При переходе воспаления на воротную вену развивается тромбофлебит, характеризующийся гектической лихорадкой, выраженной желтухой и сильными болями в правом подреберье. Наиболее опасное осложнение послеоперационного перитонита – формирование полиорганной недостаточности, которая зачастую приводит к летальному исходу.

Диагностика

Постановка диагноза часто затруднена, что связано с отсутствием патогномоничных признаков перитонита и преобладанием в клинической картине неспецифических симптомов интоксикации. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для выявления нарушений со стороны различных систем. Для диагностики послеоперационного перитонита наиболее информативны:

• Биохимический анализ крови. Наблюдаются дисметаболические нарушения: гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня общего билирубина, мочевины, креатинина. Дополнительно проводится бактериологический посев крови для исключения послеоперационного перитонеального сепсиса.
• УЗИ брюшной полости. Сонографическое исследование выявляет свободную жидкость в животе. О послеоперационной кишечной непроходимости свидетельствуют расширение петель кишечника с отсутствием перистальтических сокращений, гипоэхогенное содержимое в просвете кишки, утолщение кишечной стенки.
• Рентгенологическое исследование. В случае перитонита при рентгеноскопии в полувертикальном и горизонтальном положении обнаруживаются нечеткие контуры кишечных петель, свободный газ или абдоминальный выпот, наличие полостей с горизонтальным уровнем жидкости. Подвижность диафрагмы ограничена.
• Диагностическая лапароскопия. Используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований. Введение лапароскопа через небольшой разрез в передней стенке живота позволяет оценить состояние кишечных петель, выявить патологический выпот в перитонеальной полости.

В клиническом анализе крови при перитоните наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, уменьшение процентного содержания лимфоцитов, признаки гемоконцентрации. Для комплексной оценки состояния органов брюшной полости могут применяться МСКТ с введением контрастного вещества и МРТ. Дифференциальная диагностика проводится с динамической кишечной непроходимостью, послеоперационным панкреатитом, гемоперитонеумом, острыми кишечными инфекционными заболеваниями, абдоминальной формой инфаркта миокарда, уремическим псевдоперитонитом, острой нижнедолевой пневмонией. Помимо осмотра хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, гематолога, пульмонолога, инфекциониста, уролога, нефролога, кардиолога.

Лечение послеоперационного перитонита

При подтверждении воспаления брюшины пациенту, перенесшему брюшнополостное хирургическое вмешательство, экстренно проводят повторную лапаротомию. В ходе операции удаляют патологическое содержимое, устраняют или ограничивают источник перитонита, санируют перитонеальную полость, дренируют тонкий кишечник, устанавливают дренаж для послеоперационного лаважа брюшной полости. В особо тяжелых случаях с развитием множественных абсцессов, массивным загрязнением серозной оболочки содержимым толстого кишечника показаны программные санации.

Хирургическое лечение дополняется интенсивной медикаментозной терапией, направленной на элиминацию микрофлоры, борьбу с интоксикацией, стабилизацию основных жизненных функций. Больному назначают адекватную аналгезию с использованием ненаркотических обезболивающих препаратов, антигистаминных средств, спазмолитиков, ганглиоблокаторов, наркотиков в комбинации с дыхательными аналептиками, выполняют пролонгированную перидуральную анестезию. Для поддержания гемодинамики вводят сердечные гликозиды, кортикостероиды. С учетом этиопатогенеза постоперационного перитонита рекомендуются:

• Антибактериальная терапия. Обычно применяют полусинтетические пенициллины в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами, нитроимидазолами. Два препарата вводят парентерально, один — интраперитонеально. Из-за частого развития антибиотикорезистентности при послеоперационных вариантах перитонита через 5-7 дней от начала лечения медикаменты рекомендуется заменить.
• Коррекция метаболических нарушений. Пациенту вливают до 4-6 л коллоидных и кристаллоидных растворов в сутки. Значительные потери белка восполняют с помощью аминокислотных смесей. Введение раствора глюкозы и жировых эмульсий позволяет удовлетворить энергетические потребности организма. Для улучшения микроциркуляции и реологии крови используют антикоагулянты, антиагреганты.
• Детоксикация. При стабильной гемодинамике показан форсированный диурез. Тяжелым больным для устранения эндотоксикоза проводят экстракорпоральную детоксикацию — гемосорбцию, энтеросорбцию, обменный плазмаферез, диализ. Чтобы снизить выброс токсинов, во время релапаротомии производят интестинальную декомпрессию. После операции эффективна наружная абдоминальная гипотермия.
• Устранение функциональной кишечной непроходимости. Для коррекции моторики кишечной стенки назначают блокаторы холинэстеразы, М-холинолитики, симпатолитики, гипофизарные гормоны. Чтобы усилить местные рефлексы кишечника, применяют электростимуляцию, гипертонические клизмы. Стимуляцию кишечника дополняют декомпрессионным удалением застойного содержимого.
• Коррекция иммунитета. Поскольку для послеоперационного воспаления брюшины характерна иммунная недостаточность, больным с перитонитом рекомендованы дробные гемотрансфузии, переливание антистафилококковой плазмы, введение антистафилококкового глобулина. Выраженный эффект отмечается при иммунотрансфузиях, вливаниях крови, предварительно облученной рентгеновскими или УФ-лучами.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от своевременности диагностики и общего состояния пациента. При разлитом гнойном послеоперационном перитоните прогноз неблагоприятный, летальность составляет 25-30%. Профилактические меры включают тщательный выбор техники хирургического вмешательства с учетом особенностей конкретного случая, соблюдение правил асептики и антисептики, правильное наложение анастомозов, проведение подготовки к операции с целью коррекции водно-электролитных и других нарушений в организме больного, постоянное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде.

Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Перитонит – это воспаление (раздражение) брюшины, тонкой ткани, которая выстилает внутреннюю стенку живота и охватывает большую часть органов брюшной полости, вызываемое бактериальной или грибковой инфекцией и сопровождающееся тяжелым общим состоянием организма.

Альтернативное название перитонита «острый живот».

По характеру инфицирования различают первичный или острый и вторичный перитонит.

Причины и факторы риска перитонита

Перитонит вызван кровоизлиянием, застоем биологических жидкостей, или внутрибрюшным абсцессом с образованием гноя в брюшной полости.

Наиболее распространенными факторами риска первичного острого перитонита являются:

– Заболевания печени, в том числе цирроз печени. Такие заболевания часто приводят к накоплению жидкости брюшной (асцит), которые могут стать инфицированными.
– Почечная недостаточность и получение перитонеального диализа для удаления отходов из крови пациентов с почечной недостаточностью. Это связано с повышенным риском развития перитонита в результате случайного инфицирования брюшины через катетер.

Наиболее частыми причинами вторичного перитонита принято считать:

– Разрыв аппендикса, дивертикул
– Прободение язвы желудка или кишечника
– Заболевания пищеварительного тракта, такие как болезнь Крона и дивертикулит
– Панкреатит
– Воспаление тазовых органов
– Перфорация желудка, кишечника, желчного пузыря
– Хирургические операции и процедуры в брюшной полости
– Травмы живота, такие как ножевое или огнестрельное ранение
– Гинекологические инфекции верхних половых путей
– Осложнения после родов и абортов
– Острая непроходимость кишечника и его разрыв
– История перитонита. После перенесенного перитонита риск развития его снова выше, чем у тех, кто никогда не имел перитонита.

Неинфекционные причины перитонита вызываются раздражителями, такими как желчь, кровь, или посторонние вещества в брюшной полости, например, барий.

Симптомы перитонита

Перитонит начинается острой болью в месте повреждения органа, которая быстро усиливается особенно при движении или нажатии на это место. При перитоните может наблюдаться так называемый симптом «мнимого благополучия», когда больной чувствует сильную боль, которая затем стихает. В этот момент пациент успокаивается, и это является очень опасным моментом. Дело в том, что рецепторы на брюшине адаптируются, но уже скоро, через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины.

Другие симптомы перитонита могут включать:

– Лихорадка и озноб
– Жидкость в брюшной полости
– Симптом Щёткина – Блюмберга, когда болезненность живота резко усиливается в момент быстрого снятия пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания при глубокой пальпации живота
– Вздутие живота или чувство распирания в животе
– Напряжение мышц передней брюшной стенки
– Трудности с дефекацией
– Плохое отхождение газов
– Чрезмерная усталость
– Затрудненное и скудное мочеиспускание
– Тошнота и рвота, которая не приносит облегчения
– Учащенное сердцебиение
– Одышка
– Потеря аппетита
– Понос
– Жажда

Если вы получаете перитонеальный диализ, симптомы перитонита также включают в себя:

– Помутнение жидкости диализа
– Белые нити или сгустки (фибрин) в диализной жидкости
– Необычный запах диализной жидкости
– Покраснение болезненность области вокруг катетера.

Диагностика перитонита

Поскольку перитонит может быстро привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как сепсис и септический шок, который вызывает резкое снижение артериального давления, поражение органов и смерти, очень важно получить быструю диагностику и соответствующее лечение в первые сутки.

Диагностика перитонита начинается с тщательного сбора анамнеза: симптомов и истории болезни, а также необходимо тщательное физическое обследование, включая оценку напряженности и болезненности в области живота. Пациенты с перитонитом обычно лежат свернувшись калачиком или не позволяют никому прикасаться к животу.

Диагностические тесты на перитонит могут включать:

– Анализы крови и мочи
– УЗИ брюшной полости
– Рентгенография брюшной полости
– Компьютерная томография (КТ) брюшной полости (для диагностики хронических перитонитов)
– Пункция брюшной полости, процедура, в которой жидкость из брюшной полости удаляют через тонкую иглу и исследуют на наличие инфекции, а так же для выявления первичного острого перитонита и вторичного перитонита, вызванного панкреатитом.

Лечение перитонита

Лечение перитонита будет зависеть от причин его вызвавших и от особенностей его течения. В любом случае лечение должно быть экстренным и проводиться в стационаре.

Как правило, сразу же назначаются внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Если необходимо лечение может включать в себя внутривенное введение жидкости и питания, препаратов для поддержания кровяного давления. Через несколько дней проводится стимуляция мускулатуры кишечника, который может быть значительно ослаблен.

При остром перитоните, который был вызван разрывом аппендицита, перфорацией язвы желудка, или дивертикулитом, необходима экстренная операция и немедленная передача пациента в отделение интенсивной терапии. Больного стараются подготовить к операции, чтобы избежать осложнений, но такая возможность не всегда есть.
В ходе операции удаляется гной, проводится общая санация брюшной полости, устраняется причина перитонита – сшиваются и запаиваются разрывы, иссекаются абсцессы. Д ля отхождения вновь образовавшегося гноя на какое-то время устанавливают чрескожный дренаж. После операции продолжают медикаментозное лечение перитонита, с помощью активной антибактериальной терапии, а также назначается терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма.

Прогноз перитонита

Исход заболевания зависит от причины, продолжительности симптомов до начала лечения, и общего состояния здоровья пациента. Результаты могут варьироваться от полного восстановления до летального исхода, в зависимости от этих факторов.

Осложнения перитонита

– Печеночная энцефалопатия
– Гепаторенальный синдром
– Сепсис
– Абсцесс
– Гангрена кишечника
– Внутрибрюшинные спайки
– Септический шок

Профилактика перитонита

Несмотря на то, перитонит может быть осложнением перитонеального диализа, это происходит гораздо реже, чем это было раньше, в связи с усовершенствованием.

Если вы получаете перитонеальный диализ, вы можете снизить риск перитонита:

– Тщательно мыть руки, в том числе на участках между пальцами и под ногтями, прежде чем прикасаться к катетеру.
– Соблюдение надлежащей стерильности во время процедуры.
– Применение антисептического крема на месте установки катетера каждый день.
– Немедленно сообщайте о любых изменениях вашей диализной жидкости.

Статьи по теме:

Острый гнойный перитонит

Острый перитонит – острое воспаление брюшины, требующее оказания неотложной медицинской помощи, иначе течение короткого времени он может привести к летальному исходу.

Острый перитонит обычно вызван гнойной инфекцией, попавшей в брюшную полость в результате острого гнойного аппендицита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, острых гнойных воспалений органов малого таза, разрыва желудка, кишечника, асцита и скопления жидкости в брюшной полости.

Острый гнойный перитонит возникает также у пациентов, которые находятся на перитонеальном диализе при почечной недостаточности.

Симптомы гнойного перитонита нарастают стремительно и имеют несколько фаз развития:

– Реактивная фаза, длящаяся от 12 до 24 часов, сопровождается острой болью, распространяющейся на весь живот, с пиком болезненности в зоне первичного очага. Живот напряжен, возникает симптом Щеткина-Блюмберга. Пациент лежит в «позе зародыша» на боку с приведенными к животу ногами, любая попытка сменить позу усиливает боль. Это состояние сопровождается лихорадкой и ознобом.

– Токсическая фаза, длящаяся от 12 до 72 часов, опасна тем, что наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица его заостряются, появляется бледность, наблюдается тошнота и рвота, которая принимает мучительный изнуряющий характер и не приносит облегчения. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника, при прослушивании не слышно обычных кишечных шумов. Начинают появляться первые симптомы обезвоживания, такие как сухость во рту, однако прием жидкости затруднен из-за заторможенности или рвоты. Около 20% пациентов погибают в этой стадии.

– Терминальная фаза, наступающая от 24 до 72 часов с начала заболевания и длящаяся несколько часов. В этой стадии наблюдается глубокое расстройство функций всех систем организма, защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают, наблюдается так называемая «маска Гиппократа», выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Появляется одышка и тахикардия, температура тела стремительно падает, и в терминальной стадии она нередко оказывается ниже 36 С. Живот вздут, болезненнен, но защитное напряжение мышц отсутствует. В терминальной стадии погибает около 90% пациентов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

Лечение острого гнойного перитонита

Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, направленной на устранение очага инфекции или отграничения его с помощью адекватного дренирования.

Во время операции удаляются поврежденные ткани, брюшная полость промывается с помощью антибактериальных препаратов. Следующим этапом лечения является борьба с паралитической кишечной непроходимостью, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена с помощью инфузионной терапии, а так же коррекция и нормализация деятельности почек, печени, сердца и легких.

Успех лечения при остром гнойном перитоните напрямую зависит от скорости обращения за медицинской помощью и неотложно начатого лечения.