Синдром раздраженного кишечника или колит

MedGlav.com

Медицинский справочник болезней

Главное меню

Синдром раздраженного кишечника.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК) .

Синдром Раздраженного Кишечника, СРК ( Синдром Раздраженной Толстой Кишки ( СРТК), Спастический Колит) — это группа симптомов, связанных с функциональными расстройствами толстой кишки, включающих в себя различной степени выраженности абдоминальные боли, запоры, поносы или их чередование, метеоризм и наличие слизи в кале.

В основе СРТК, протекающего с запорами, лежит повышение моторной активности кишки с развитием спастической дизкинезии, нарушающей толстокишечный транзит химуса.
Помимо запоров для СТРК характерно наличие постоянных болей в животе, максимально выраженных в левой подвздошной области, фрагментированного «овечьего» кала. Позывы к дефекации сохранны, стул может быть даже ежедневным с отхождением 1-3 плотных комочков кала без чувства опорожнения кишечника. Характерно наличие ряда диспепсических симптомов (чувство переполнения в эпигастрии, изжога, тошнота и др.).

При обьективном исследовании определяется болезненность при пальпации всех отделов ободочной кишки, спазмированная плотная сигмовидная кишка, вздутая, урчащая слепая кишка.
СРТК отличается от органических заболеваний отсутствием патоморфологического субстрата болезни и легальных исходов. Этот синдром встречается во врачебной практике довольно часто.

Клиника и диагностика.

Диагноз СРТК может быть достоверным, если имеется 5 или более следующих симптомов:

• Возраст 20—40 лет,
• Вздутие живота или чувство его перенапряжения,
• Боли в животе,
• Нарушение стула,
• Изменение формы кала (комковатый, овечий),
• Продолжительность болезни больше 6 месяцев,
• Склонность к ожирению,
• Отсутствие отклонений от нормы при физикальном исследовании, хотя при пальпации живота может определяться чувствительность передней брюшной стенки и выявляться спастические состояния сегментов толстой кишки, особенно в области сигмы.

К Менее частым проявлениям СРТК относят:

• Наличие слизи в кале,
• Тошноту,
• Половые расстройства у женщин,
• Боли в спине, бедрах или в грудной клетке,
• Учащенное мочеиспускание,
• Депрессию.

Симптомы иногда появляются после перенесенного острого гастроэнтерита (так называемый «постдизентерийный СРТК» ).
Но более часто не удается выявить какие-либо провоцирующие факторы, хотя обострение заболевания нередко возникает на фоне стрессовых состояний.

Болевой синдром.

Боли чаще локализуются в мезогастрии, вокруг пупка, справа, слева и в паху, менее часто — в других отделах живота. Ежедневные болевые ощущения, продолжающиеся более 3-х месяцев и не сочетающиеся с другими симптомами, редко бывают органическими.
Обычно при СРТК боли носят постоянный характер, но часто усиливаются по типу колик. После акта дефекации отмечается их ослабление, иногда, наооборот, после стула боли усиливаются. Боли так же усиливаются при стрессах, а у женщин во время менструального цикла.
Иногда СРТК проявляется запорами и поносами. Последние возникают в утренние часы и характеризуются императивными позывами.

Диарея при СРТК почти всегда сочетается с болевым синдромом.
Таким образом, больных с СРТК обычно в течение длительного времени беспокоят схваткообразные боли в животе, чувство распирания, метеоризм, запоры, диарея или чередование запоров и поносов.
В первую очередь следует исключить непереносимость лактозы (молока),так как симптомы обоих заболеваний сходны, также они могут присутствовать одновременно.
Следует обязательно исключить органические заболевания толстой кишки. Для органических заболеваний характерны: возраст более 40 лет, анамнез заболевания менее 6 месяцев, периодический характер болевого синдрома с эпизодами его полного исчезновения, анорексия, похудание, язвенный стоматит и патологические изменения, выявляемые при исследовании.

Исследования.

• Исследование мочи,
• Клинический анализ крови,
• Функциональные пробы печени,
• Бактериалогическое исследование кала.
• При наличии симптомов, характерных для органических заболеваний толстой кишки, особенно ректального кровотечения, необходима ирригоскопия или колоноскопия.
• Боли в животе, диарея, похудание служат основанием к проведению рентгеновского исследования тонкой кишки с барием для исключения болезни Крона.

ЛЕЧЕНИЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА.

После получения результатов исследований, необходимо тщательно проанализировать все данные. В последующем нужно обьяснить больному функциональный СРТК. Обратить внимание, что проявления синдрома могут сохранаться на протяжении многих месяцев и даже лет без прогрессирования, симптомы болезни под влиянием могут быть ослаблены, но полностью избавиться от них трудно.

Диета.

Исключаются непереносимые продукты:
1. Молоко, яблоки, сырые и консервированные овощи, шоколад, продукты, обогащенные приправами.
2. Кофе, чай, алкоголь могут усилить диарею или спровоцировать ее.

Больным с СРТК показана:
1. Диета с содержанием пищевых волокон, особенно при преобладании запоров. Пищевые волокна даются с постепенным увеличением их количества.
2. Более предпочтительны хлеб из муки грубого помола, фруктовые соки, вареные овощи, чем только добавка одних пшеничных отрубей.
Расширить диету можно только на фоне ремиссии заболевания, продолжающейся не менее 12 месяцев. Однако только диета недостаточна для лечения.

Лекарственная терапия зависит от типа функциональных расстройств.

• Больным с повышенным тонусом мышечного аппарата толстой кишки, то есть при спастической дискинезии толстой кишки показаны:
  Миогенные спазмолитики: Метеоспазмил, Дюспаталин,Но-шпа и т.д.
  М1 – холиноблокатор — Гастроцепин (по 25 мг 4 раза в день или в/м по10 мг 2 раза в день), Метацин (по 0.002 г 3 раза в день или в/м 1,0 мл 0,1% раствора 2 раза в день).
• При снижении тонуса кишки рекомендуются следующие препараты:
  Домперидон или Мотилиум (по 10 мг 3 раза в день), Дебридат (по 1 таб 3 раза в день).
  При поносах, связанных с ускоренной пропульсией и снижением тонуса кишки, назначают: Кодеина фосфат по 0,015 г или Имодиум (Лоперамид) по 0,002 г, после каждого жидкого стула, но не более 3 раз в сутки.
• При запорах рекомендуется начинать лечение с назначения Пшеничных отрубей (от 1 до 3 стол. ложек в день, но нужно начинать с 1-2 чайных ложек, постепенно увеличивая количество, чтобы не было вздутия).
  При отсутствии эффекта рекомендуется назначить осмотические слабительные: Сернокислую магнезию или Лактулозу.
  Можно пить Кефир с 1-2 стол. ложками растительного масла (например, оливкового нерафинированного).
• При избыточном бактериальном росте и дисбактериозе используются Эубиотики и др. препараты (см. лечение Дисбактериоза).
• При секреторной недостаточности поджелудочной железы применяются ферменты: Мезим-форте,Креон-10, Панзинорм.
• С целью нормализации нервно-психической деятельности при значительных его нарушениях при СРТК, используются:
  Рудотель (0,005 г), Феназепам ( 0,005 г), Нозепам (0,01 г), Триоксазин (0,3 г), Азафен
  Назначается один из этих препаратов 1-2 раза в день в зависимости от симптомных проявлений болезни. При отсутствии эффекта периодически рекомендуется одно лекарство заменить другим. (0,025 г).

СРТК довольно часто наблюдается при желчнокаменной и дивертикулярной болезнях, грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), колите и других заболеваниях. При назначении лечения нужно учитывать и сопутствующие заболевания.

Колит при раздраженном кишечнике

В животе ощущение переполнения и тяжести, «революция» и боли, нередко возникают нарушения в работе кишечника? Стоит насторожиться, ведь подобные проявления могут свидетельствовать о наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В данной статье мы поговорим о двух самых распространенных заболеваниях кишечника с подобными симптомами: Синдроме Раздраженного Кишечника и колите.

Синдром Раздраженного Кишечника: что это такое?

Синдром Раздраженного Кишечника (СРК) – заболевание кишечника, которым страдает каждый 5-й человек в мире1. Особенностью заболевания является не однократное, а периодическое проявление таких симптомов:

• спазм и боль в животе, сопровождающиеся;
• нарушением стула (диареей, запором или их чередованием);
• вздутием живота/метеоризмом.

СРК – функциональное заболевание кишечника. Что это значит? Здоровый кишечник человека, а точнее его стенки, подвижны: клетки кишечника сокращаются и создают движение. За счёт этих движений кишечник выполняет «двигательную функцию», необходимую для полноценного продвижения и переваривания пищи. При СРК двигательная активность кишечника нарушается, т.е. нарушается его функция продвижения пищи (при этом в самом органе нет выраженных воспалительных изменений). При замедлении сокращений развивается запор, и пища медленнее продвигается по кишечнику, а при увеличении частоты сокращений возникает диарея и тогда пища, наоборот, не успевает полноценно перевариться и «отдать» необходимые питательные вещества организму. И запор, и диарея сопровождаются болью, вздутием и метеоризмом. Причины появления Синдрома Раздраженного Кишечника тесно связаны с образом жизни человека и его психологическим состоянием. Ритм большого города – это стресс, эмоциональное напряжение и перекусы на ходу, которые в итоге могут привести к нарушениям работы кишечника.

Колит: что это такое?

В отличие от СРК колит – воспалительное заболевание, которое поражает стенки кишечника.

В зависимости от характера течения болезни выделяют острый и хронический колиты.

Хронический колит

Считается, что хронический колит диагностируется у половины людей с проблемами органов пищеварения. Характерным признаком является неустойчивый стул: чередование запоров и диареи. Помимо этого, могут наблюдаться потеря аппетита, ведущая к уменьшению массы тела, тошнота, отрыжка, ощущение горечи во рту. Совокупность подобных симптомов требует обследования всего желудочно-кишечного тракта. При этом заболевание может протекать с периодическими обострениями симптомов или без них.

Острый колит

Острый колит имеет ярко выраженную симптоматику, которая, как правило, протекает одновременно с воспалением желудка или тонкого отдела кишечника. При острой форме возникает ноющая, иногда пульсирующая боль, а неустойчивый стул дополняется возможными примесями крови или слизи.

В зависимости от причины возникновения выделяют несколько видов острых колитов, но мы рассмотрим только те, которые встречаются наиболее часто.

Инфекционный колит

Провоцируется некоторыми видами бактерий, вирусов и паразитов. Они могут попасть в организм извне, например, при употреблении загрязненной воды или нетщательно промытых фруктов и овощей. При высоком уровне интоксикации организма инфекционный колит может сопровождаться тошнотой и повышением температуры.

Токсический или лекарственный колит

Возникает на фоне самостоятельного приема медикаментов, в особенности антибиотиков или слабительных средств. Проявляется симптомами сильного отравления: повышением температуры, тошнотой и рвотой. Возможны колющие, режущие боли в животе, головная боль, тошнота, головокружение, слабость, общее недомогание.

Синдром раздраженного кишечника, хронический колит
(СРК, синдром раздраженной кишки, колит спастический, синдром раздражения кишки, раздражение слизистой оболочки кишечника)

Болезни органов пищеварения

Общее описание

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это хроническое заболевание кишечника, при котором возникают боли в животе, вздутие живота, нарушение стула, но при обследовании кишечника не удается выявить каких-либо органических причин его появления.

Основным отличием CРК от хронического колита заключается в том, что хронический колит — заболевание воспалительное (это подтверждается данными гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки), а СРК — функциональное.

Одной из основных причин возникновения синдрома раздраженного кишечника является нарушение питания в сочетании с хроническим стрессом.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Для диагностики CРК были предложены так называемые Римские критерии. Согласно ним диагноз синдрома раздраженной кишки правомочен тогда, когда 2 из 3-х нижеприведенных симптомов возникли не менее 6 месяцев назад, беспокоят не менее 3-х дней в месяц на протяжении 3-х месяцев.

• Боль и неприятные ощущения ослабевают после дефекации.
• Появление боли и дискомфорта совпало по времени с изменением частоты стула.
• Появление боли и дискомфорта совпало по времени с изменением формы (внешнего вида) стула.

Под дискомфортом подразумеваются любые неприятные ощущения, кроме боли.

Диагностика

Диагностика синдрома раздраженной кишки основывается не только на приведенных выше критериях. Необходимо тщательно исследовать толстую кишку для исключения других причин (дивертикулярной болезни, новообразований толстой кишки, болезни Крона и т.д.). Комплекс исследований включает в себя не только такие инструментальные исследования, как ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, но и лабораторные исследования, анализ кала.

Лечение синдрома раздраженного кишечника

В лечении синдрома раздраженной кишки наряду с назначением спазмолитических средств, средств, регулирующих моторику толстой кишки, большое значение имеет применение седативных препаратов, консультация психотерапевта.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Дюспаталин (миотропное, спазмолитическое средство). Режим дозирования: внутрь, по 0,2 г 2 раза в день утром и вечером за 20 минут до еды.
• Лоперамид (противодиарейное средство). Режим дозирования: внутрь, по 2-4 мг после каждого акта дефекации в случае жидкого стула. После нормализации стула или при отсутствии стула более 12 ч лечение Лоперамидом следует прекратить.
• Смекта (противодиарейное средство). Режим дозирования: внутрь, по 1 пакетику 3 раза в день. Рекомендуется курс лечения 3-7 дней.
• Мотилиум (противорвотное средство). Режим дозирования: внутрь, за 15-30 мин. до еды по 10 мг 3 раза в день.
• Дюфалак (слабительное средство). Режим дозирования: внутрь, утром во время еды 30-50 мл.
• Эспумизан (ветрогонное средство). Режим дозирования: внутрь, во время или после еды по 40 мг 3 раза.

Рекомендации

• Консультация гастроэнтеролога.
• Фиброколоноскопия.

Хронический колит — хроническое заболевание, при котором имеет место хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки.

Хронический колит — диагноз-исключение, его можно выставлять только тогда, когда все другие причины исключены при помощи инструментальных, лабораторных и морфологических методов исследования.

Клиническая картина

Клиническая картина хронического колита весьма разнообразна. Одной из основных жалоб пациентов являются боли в животе и запоры. Боли в животе не острые, связаны с приемом пищи. Боли в животе при хроническом колите зачастую имеют связь с эмоциональным фоном пациента, усиливаются при волнениях. Запоры длительные по 4-6 дней, как правило, пациенты принимают большое количество слабительных препаратов, эффект от которых невелик.

Патологических примесей в кале нет. Редко при хроническом колите может встречаться слизь в кале.

Диагностика хронического колита

Диагностика сложна. Для правомочности такового диагноза необходмомо полностью и тщательно исследовать толстую кишку для исключения других причин (дивертикулярной болезни, новообразований толстой кишки, болезни Крона и пр.). Комплекс исследований включает в себя не только такие инструментальные исследования, как ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, но и лабораторные исследования, анализ кала.

Лечение хронического колита

Лечение хронического колита консервативное. Назначаются спазмолитики, средства, нормализующие тонус гладкой мускулатуры толстой кишки, при нарушениях микробиоценоза толстой кишки, назначаются препараты бактерий. Большое значение имеет изменения характера питания и нормализация эмоционального фона пациента.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональная патология, которая проявляется болью и дискомфортом в животе в сочетании с нарушением дефекации. Подобные симптомы должны появляться хотя бы раз в неделю в течение трёх месяцев подряд при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев, чтобы врач поставил диагноз СРК.

Термин «функциональный» в описании болезни означает, что она не имеет под собой каких-то выраженных изменений в структуре или состоянии органа, которые можно было бы чётко зафиксировать. Последние научные исследования показывают, что синдром раздражённого кишечника сопровождают микроскопические трещины в слизистой оболочке пищеварительного тракта. Правда, оборудование, которым располагает обычно врач-гастроэнтеролог, не способно увидеть эти крошечные изменения – эндоскопическое обследование обнаруживает более крупные повреждения. А болезнь, тем временем, есть и она заставляет людей менять привычный образ жизни, снижать социальную активность.

От СРК страдает от 10 до 15% людей, причем заболеваемость примерно одинакова как в развитых странах, так и в странах «третьего мира» [1] . Болезнь нередко начинается в подростковом возрасте, но обращаются к врачу пациенты обычно спустя много лет после ее начала: средний возраст впервые обратившихся – 30–50 лет.

Причины синдрома раздраженного кишечника

Главная причина СРК – «тонкая душевная организация», проще говоря, повышенная чувствительность к стрессам. По статистике, у 75–100% пациентов диагностируются сопутствующие тревожные или депрессивные расстройства [2] .

Тем не менее, это не чисто психологическое расстройство. На микроскопическом уровне в стенке кишечника выявляется повышение числа болевых рецепторов, увеличенное содержание биологически активных веществ (медиаторов воспаления), в межклеточном пространстве накапливаются лимфоциты и другие клетки, характерные для воспалительного процесса. Сигналы о постоянном воспалении передаются в центральную нервную систему, что приводит к повышению висцеральной (связанной с внутренними органами) чувствительности.

Пусковыми факторами для развития СРК могут стать:

• сильный стресс;
• смена режима питания, в том числе из-за поездки в другие регионы;
• кишечная инфекция;
• операция на внутренних органах;
• прием антибиотиков.

Но каким бы ни был пусковой фактор, причина синдрома раздраженного кишечника в любом случае одна – повышенная чувствительность стенки кишки.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Жалобы пациентов, страдающих СРК, можно разделить на 3 группы:

• кишечные симптомы;
• симптомы, относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта;
• негастроэнтерологические симптомы.

Кишечные симптомы раздраженного кишечника

Основная жалоба таких пациентов – боль. Обычно в подвздошной области (над тазовыми костями), слева чаще, чем справа. Характер боли может быть совершенно разным – от лёгкой, выражающейся в дискомфорте, до острой «кинжальной». Появляется после еды, проходит после посещения туалета или отхождения газов, приема спазмолитиков. Характерная особенность болей при СРК – они никогда не бывают ночными. Вернее, боль может возникнуть ночью, но только если больной проснулся и никак не может уснуть. Женщины часто замечают, что боль усиливается во время менструации.

Вздутие живота может сопровождаться повышенным газообразованием или возникать «само по себе», тогда попытки вызвать отхождение газов облегчения не приносят.

Нарушение стула: запор, понос или их чередование. Диарея обычно появляется вскоре после завтрака: за короткое время пациент бывает вынужден посетить туалет 2–4 раза. В первый раз стул может быть оформленным, дальше становится жидким. При запоре стул задерживается на 1–2 дня, оформлен в виде «овечьего кала» или «карандаша». Возможен «пробкообразный» стул: первые массы очень плотные, болезненные, сменяются жидкими.

Нарушение акта дефекации в виде так называемых императивных позывов – внезапного очень сильного желания посетить туалет, вынуждающего бросать все текущие дела. Другой возможный симптом – чувство неполного опорожнения кишечника, заставляющее «засиживаться» в туалете.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника, относящиеся к другим отделам ЖКТ: тошнота, изжога.

Негастроэнтерологические симптомы СРК:

• головные боли;
• боли в пояснице, суставно-мышечные боли, фибромиалгия;
• учащенное мочеиспускание, ночные мочеиспускания, чувство недостаточного опорожнения мочевого пузыря;
• нарушение ночного сна;
• у женщин – болезненность во время полового акта.

Кроме того, как уже упоминалось, у таких пациентов могут отмечаться тревожные расстройства, депрессия, панические атаки, навязчивые состояния и другие психологические симптомы.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника

В целом диагностика СРК сводится к тщательному сбору анамнеза (подробному опросу пациента) и проверке соответствия симптомов Римским критериям:

1. появление симптомов минимум за 6 месяцев до установления диагноза;
2. рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт > 3 дней в месяц в течение предыдущих 3 месяцев;
3. минимум два из следующих признаков:

○ улучшение состояния после дефекации,

○ связь с изменением частоты стула,

○ связь с изменением формы стула.

Еще один характерный признак СРК: у больных множество жалоб, они встревожены и чувствуют себя едва ли не при смерти, но их физическое состояние вполне удовлетворительно. Нет истощения и признаков недостаточного усвоения питательных веществ (анемии, нарушений электролитного баланса и т. д.).

Лабораторные обследования назначают для того, чтобы исключить органические патологии кишечника. В самом лаконичном варианте это клинический анализ крови, эзофагогастродуоденоскопия, анализ кала общий и на скрытую кровь.

Кроме этого, в зависимости от диагностических возможностей клиники, могут быть рекомендованы:

• исследование крови на с-реактивный белок (маркер воспаления);
• исследование кала на яйца глист и других паразитов;
• исследование функции щитовидной железы;
• антитела к тканевой трансглютаминазе (скрининг на целиакию);
• колоноскопия с биопсией,
• исследование фекальных маркеров воспаления (кальпротектин, лактоферрин) для исключения болезни Крона и неспецифического язвенного колита;
• водородный дыхательный тест на непереносимость лактозы.

Все это нужно, чтобы исключить такие болезни как рак кишечника или яичников, воспалительные заболевания кишечника и органов малого таза («гинекологические» воспаления); непереносимость глютена, лактозы; недостаточность функции поджелудочной железы, эндокринные заболевания.

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Диета подбирается индивидуально: пациенту рекомендуют вести дневник питания и фиксировать самочувствие, постепенно исключая из рациона продукты, ухудшающие состояние. Принимать пищу нужно регулярно, избегая быстрых перекусов. Если СРК сопровождается диареей, эффективной может быть безглютеновая или безлактозная диета. При запоре рекомендуется увеличить количество клетчатки: добавить каши из цельных злаков (гречневая, овсяная, пшенная (просо), бурый рис), отруби, овощи и фрукты.

Все это – при условии хорошей переносимости продуктов.

Для нормализации функции нервной системы рекомендуются умеренные физические нагрузки (прогулки, плавание, йога, пилатес).

Из медикаментозной терапии назначают:

• гастроэнтеропротекторы (ребамипид) – для восстановления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, устранения воспаления;
• спазмолитики – для уменьшения боли;
• препараты для нормализации моторики пищеварительного тракта (итомед);
• слабительные на основе лактулозы (в случае запоров);
• пробиотики – для нормализации состояния микрофлоры, баланс которой часто нарушается при СРК (нужно отметить что пребиотики включены в российские рекомендации, но отсутствуют в международных);
• трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – для уменьшения болевой чувствительности и стабилизации работы нервной системы.

Прогноз и профилактика

Синдром раздраженного кишечника существенно снижает качество жизни пациентов. До такой степени, что некоторые задумываются о самоубийстве, лишь бы закончить свои мучения. Это данные одного из последних исследований, посвященных СРК. До недавнего времени врачи не давали гарантии на выздоровление больных с разражённым кишечником. Вернее, даже так – вероятность выздоровления была крайне низка.

Но в области изучения заболеваний желудочно-кишечного тракта был сделан прорыв. Учёные обнаружили, что причина большинства болезненных состояний – повреждения слизистой оболочки (микро и макро). Это явление называют повышенной проницаемостью кишечника или «дырявым кишечником». В России о нём только начали говорить, в то время как мировая медицина уже давно держит под прицелом повреждения кишечного барьера.

Средство, которое восстанавливает нормальную структуру слизистой оболочки на всех трёх её уровнях, тоже найдено – это ребамипид. Т.е. причина известна, лекарственное средство открыто. Это значит, что СРК уже не является неизлечимым заболеванием. А вот специфической профилактики синдрома нет, поэтому каждому человеку важно беречь своё здоровье смолоду – правильно питаться, не курить, не злоупотреблять алкоголем и побольше двигаться.

[1] Синдром раздраженного кишечника: Глобальная перспектива. Практические Рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. 2015.

[2] Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Ассоциация колопроктологов России. Синдром раздраженного кишечника у взрослых. Клинические рекомендации. 2016.