Синдром раздраженного кишечника патогенез

Синдром раздраженного кишечника (K58)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Этиология и патогенез

Этиология

1. Стрессовые ситуации

Для объективной оценки психологической картины могут помочь:
1. Шкала госпитальной тревожности и депрессии (HADS) – простой опросник из 14 пунктов, предназначенный для оценки уровня тревожности и депрессии.
2. Тест на “чувство близости” (SOC) – может быть использован для идентификации пациентов, имеющих низкий показатель, но отвечающих на когнитивную поведенческую терапию.
3. Опросник о состоянии здоровья (PHQ-15) -содержит 15 вопросов, ответы на которые помогают выявить наличие множественных соматических симптомов (соматизацию). PHQ-15 должен быть утвержден в каждой конкретной стране прежде чем он может быть внедрен в клиническую практику.

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Процесс диагностики СРК:

– 1 этап: установка предварительного диагноза;

– 2 этап: выявление доминирующих симптомов и фазы синдрома;

– 3 этап: исключение симптомов “тревоги” и проведение дифдиагноза;

– 4 этап: скриниговые исследования на органическую патологию – определение и выполнение необходимых и достаточных лабораторных исследований и применение методов визуализации ФЭГДС, УЗИ, сигмо-, колоно- или иригоскопии. Обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато-, спленомегалия, отеки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.

– 5 этап: назначение первичного курса лечения сроком не менее чем на 6 недель. Оценка эффекта. Выработка дальнейшей тактики.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает в себя:
– анализ кала;
– исследование на паразитов;
– исследования на скрытую кровь в кале;
– общий анализ крови (количество лейкоцитов; гемоглобин; количество эритроцитов);
– биохимическое исследование крови;
– С-реактивный белок.

Дифференциальный диагноз

Лечение

К слабительным, стимулирующим моторику кишечника относятся:
– натрия пикосульфат;
– бисакодил.
Данная группа слабительных показывает особенную эффективность в случае, когда применение слабительных, увеличивающих объем каловых масс, и осмотических слабительных оказалось неэффективным.
Слабительные, стимулирующие моторику кишечника, назначаются на срок не более 7-10 дней.

Особенно эффективным считается одновременное назначение слабительных двух групп.

Синдром раздраженного кишечника – Патогенез

Медицинский эксперт статьи

В патогенезе синдрома раздраженного кишечника ведущую роль играет «нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника, в том числе реакции его на стресс». Под влиянием этиологических факторов, прежде всего психоэмоциональных стрессовых ситуаций, происходит изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих восприятие боли, моторно-эвакуаторную дисфункцию кишечника. Большую роль в развитии синдрома раздраженного кишечника играет нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника (холецистокинина, соматостатина, вазоактивного интестинального полипептида, нейротензина и др.). В частности, у больных с синдромом раздраженного кишечника обнаружено снижение содержания в плазме мотилина (он стимулирует моторно-эвакуаторную функцию кишечника).

Важную роль играет нарушение баланса биологически активных веществ, участвующих в регуляции функции кишечника (серотонин, гистамин, брадикинин, холецистокинин, нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины и эндорфины). Определённую роль в этиологии играют режим и характер питания. Нерегулярный приём пищи, преобладание рафинированных продуктов приводят к изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника, микрофлоры, повышению внутрикишечного давления. В развитии синдрома раздражённой кишки могут иметь значение перенесённые острые кишечные инфекции.

Нарушения моторики могут быть как по гипер-, так и по гиподинамическому типу, причём они могут чередоваться. Помимо нарушенной моторики важную роль в патогенезе синдрома раздражённой кишки играет висцеральная гиперчувствительность кишечника.

В последнее время большое значение уделяется не столько изменению концентрации интестинальных гормонов в крови, сколько повышенной чувствительности рецепторов кишечника к гормональному воздействию.

Установлена также роль в развитии синдрома раздраженного кишечника эндогенных опиоидных пептидов – энкефалинов, которые оказывают существенное влияние на моторику и секрецию кишечника через опиоидные рецепторы, а также на восприятие боли. Эндогенные опиоидные пептиды усиливают сокращения толстой кишки.

[1], [2], [3], [4]

Синдром раздражения кишечника (СРК) ( Синдром раздраженного кишечника , СРК )

Синдром раздражения кишечника – нарушение функций кишечника, обусловленное расстройствами нервной регуляции и психоэмоциональными расстройствами. Сопровождается дискомфортом и постоянной ноющей или резкой болью в животе, проходящей после дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника. Характерны императивные позывы к дефекации, возможно выделение слизи с калом, изменение частоты стула, консистенции кала. Лабораторная и инструментальная диагностика направлена на исключение органической патологии пищеварительного тракта. Лечение синдрома включает диетотерапию, психотерапию, прием медикаментозных средств.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство работы толстого кишечника, симптомокомплекс, характеризующийся продолжительным (до полугода) и регулярным (более трех дней ежемесячно) появлением боли в животе и нарушения стула (запоры или поносы). СРК – функциональное заболевание, связано с расстройством кишечной перистальтики и переваривания пищи. Это подтверждают нерегулярность жалоб, волнообразное течение без прогрессирования симптоматики. Рецидивы заболевания нередко провоцируются стрессовыми ситуациями. Потерь в весе не отмечается.

Среди населения развитых стран синдром раздраженного кишечника встречается у 5-11% граждан, женщины страдают им в два раза чаще мужчин. Наиболее характерен для возрастной группы 20-45 лет. При выявлении симптоматики СРК после 60 лет необходимо проводить тщательное обследование на предмет органических патологий (дивертикулез, полипоз, рак толстого кишечника). Синдром раздраженного кишечника в этой возрастной группе встречается более чем в полтора раза реже.

Причины СРК

В настоящее время причины возникновения и механизмы развития синдрома раздраженного кишечника изучены недостаточно. Выявлено несколько факторов, оказывающих влияние на функциональное состояние толстого кишечника и способствующие его раздражению. Наиболее явно прослеживается зависимость клинического течения синдрома раздраженного кишечника от психологических факторов, что позволяет предположить психо-нейрогенные механизмы развития заболевания. Отмечено, что в 32-44% случаев возникновению патологии предшествовало сильное психоэмоциональное потрясение, у многих больных СРК отмечаются депрессии, ипохондрия, бессонница, различные фобии и другие невротические расстройства.

К факторам, способствующим возникновению заболевания, специалисты в области современной проктологии относят физические травмы и инфекционные поражения кишечника (дизентерия, эшерихиозы, сальмонеллез и др.) в анамнезе, висцеральная гипералгезия (гиперчувствительность кишечника), гормональный статус (женщины склонны к возникновению приступов раздраженного кишечника в период менструации), генетическая предрасположенность (СРК чаще отмечается у обоих близнецов в однояйцевых парах, чем в двухяйцевых).

Классификация

Клиническая классификация синдрома раздраженного кишечника основывается на преобладании тех или иных нарушений дефекации: СРК с преобладанием запора, поноса, смешанный и неклассифицируемый.

Симптомы СРК

Основные клинические проявления синдрома раздраженного кишечника: боль и нарушения стула (запоры, диарея, их чередование). Боль в животе при СРК обычно локализуется в нижней части живота, имеет тупой, ноющий характер, но может проявляться и острыми схваткообразными приступами. Болезненность усиливается после приема пищи, после дефекации ослабляются, у женщин приступы часто возникают непосредственно перед и во время менструации. Ночные боли, мешающие сну, нехарактерны.

Изменение характера дефекации может быть как в сторону запоров (стул реже одного раза в 3 дня), так и в виде диареи (частый и жидкий стул). Диарея обычно возникает утром и редко бывает чаще 2-5 раз в день, по ночам обычно не беспокоит. Зачастую имеет место чередование периодов запора с поносами. Кроме того, больные могут отмечать учащение позывов к дефекации, повышенное газообразование. При синдроме раздраженного кишечника общая масса выделяемого за сутки кала обычно не увеличивается.

Среди внекишечных проявлений СРК могут отмечаться тошнота, отрыжка, рвота, боль в правом подреберье, дизурия, головные боли, слабость, зябкость пальцев. Иногда отмечаются нарушения сна, затруднения дыхания, невозможность лежать на левом боку. У многих пациентов синдром раздраженного кишечника сопровождается психоневрологическими расстройствами, сексуальной дисфункцией.

Критерии, указывающие на органический характер проблемы, включают: пожилой возраст пациентов, онкологически осложненный семейный анамнез, лихорадку, изменения внутренних органов при физикальном обследовании (гепато- и спленомегалия), выявление патологических маркеров при лабораторных исследованиях, ничем не обоснованную потерю массы тела, клинические проявления по ночам. Если отмечаются данные признаки, то необходимо заподозрить какое-либо органическое заболевание толстого кишечника и провести всестороннее обследование для его исключения.

Диагностика

Обследование осуществляется специалистом-проктологом. Наряду с клинической симптоматикой и данными физикального обследования, в качестве диагностических мер при подозрении на синдром раздраженного кишечника применяются лабораторные и инструментальные исследования, направленные в первую очередь на исключение или выявления других хронических органических патологий пищеварительного тракта, которые могут проявляться сходной симптоматикой.

Лабораторные методы исследования представлены общим и биохимическим анализом крови, анализом кала на скрытую кровь, стеаторею, копрограммой, бакпосевом кала. Изменения нормальных показателей при лабораторной диагностике говорят об органическом характере патологического процесса, при СРК результаты анализов в норме.

К инструментальным методам диагностики, применимым при синдроме раздраженного кишечника, относятся УЗИ брюшной полости, КТ кишечника, рентгенографические обследования (ирригоскопия, рентгенография кишечника), эндоскопические исследования (колоноскопия, ректороманоскопия). Данные этих исследований также исключают органические поражение кишечника, подтверждая функциональный характер расстройства. Помимо обследования пищеварительного тракта, женщинам показана консультация гинеколога. Пациентам с СРК необходимо проконсультироваться с психотерапевтом.

Лечение СРК

Лечение пациентов с синдромом раздраженного кишечника затруднено в связи с недостаточно изученными механизмами его возникновения и развития. На сегодняшний день единой эффективной схемы лечения не выработано. Стоит отметить высокий процент эффективности плацебо при лечении этой патологии, что говорит о значительной зависимости ее течения от психологических установок. Значительная роль психо-эмоционального фактора подразумевает участие в лечении психотерапевта.

В комплекс терапевтических методик при лечении синдрома раздраженного кишечника входят диетическое питание, активный образ жизни, влияние на эмоциональное состояние пациента и при необходимости лекарственная терапия для облегчения клинической симптоматики. Рекомендации по диетическому питанию различаются в зависимости от преобладания в клинике запоров и поносов, но всем больным с СРК необходимо отказаться от продуктов, раздражающих слизистую оболочку кишечника, способствующих избыточному продуцированию желудочного сока и желчи, а также грубой пищи, способной механически повредить кишечную стенку. При диареях из рациона также удаляются продукты, содержащие растительную клетчатку, рекомендованы вяжущие средства, в то время как при преобладании запоров в рацион вводятся злаки, овощи, хлеб с отрубями и исключаются продукты, затрудняющие прохождение пищевого сока.

Больным с синдромом раздраженного кишечника рекомендована физическая активность, прогулки, аэробика. Нередко назначаются курсы лечебной физкультуры. Кроме того, желательно нормализовать режим дня, отказаться от деятельности, богатой стрессовыми ситуациями, стараться избегать эмоциональных нагрузок и переживания. Рекомендованы психотерапевтические методики.

Для восстановления и нормализации естественной кишечной флоры больным с синдромом раздраженного кишечника прописаны препараты кишечных бактерий. Помимо этого, лекарственные средства могут применяться для облегчения боли (спазмолитические препараты), купирования диареи (лоперамид) и разрешения запора (слабительные средства растительного происхождения – лактулоза). В случае выраженных неврологических симптомах могут назначаться успокоительные средства (валериана, пустырник и др.), легкие снотворные. Показана рефлексотерапия, нейроседативный массаж, электросон, релаксирующие ароматические ванны и фитованны с валерианой. Транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики назначаются только по показаниям после консультации с психиатром.

Прогноз и профилактика

В качестве профилактических мер для синдрома раздраженного кишечника стоит отметить нормализацию питания и образа жизни (сбалансированная диета, регулярные приемы пищи, избегание гиподинамии, злоупотребления алкоголем, кофе, газированными напитками, острыми и жирными продуктами), поддержание положительной эмоциональной обстановки, прием лекарственных средств строго по показаниям.

Синдром раздраженного кишечника не относится к прогрессирующим заболеваниям, несмотря на продолжительное течение, он не склонен к осложнениям. В 30% случаев имеет место излечение. Иногда проходит самостоятельно в связи с изменением психологической обстановки и её нормализацией. Прогноз благоприятный, излечение во многом зависит от коррекции сопутствующих нервно-психических проявлений.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональная патология, которая проявляется болью и дискомфортом в животе в сочетании с нарушением дефекации. Подобные симптомы должны появляться хотя бы раз в неделю в течение трёх месяцев подряд при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев, чтобы врач поставил диагноз СРК.

Термин «функциональный» в описании болезни означает, что она не имеет под собой каких-то выраженных изменений в структуре или состоянии органа, которые можно было бы чётко зафиксировать. Последние научные исследования показывают, что синдром раздражённого кишечника сопровождают микроскопические трещины в слизистой оболочке пищеварительного тракта. Правда, оборудование, которым располагает обычно врач-гастроэнтеролог, не способно увидеть эти крошечные изменения – эндоскопическое обследование обнаруживает более крупные повреждения. А болезнь, тем временем, есть и она заставляет людей менять привычный образ жизни, снижать социальную активность.

От СРК страдает от 10 до 15% людей, причем заболеваемость примерно одинакова как в развитых странах, так и в странах «третьего мира» [1] . Болезнь нередко начинается в подростковом возрасте, но обращаются к врачу пациенты обычно спустя много лет после ее начала: средний возраст впервые обратившихся – 30–50 лет.

Причины синдрома раздраженного кишечника

Главная причина СРК – «тонкая душевная организация», проще говоря, повышенная чувствительность к стрессам. По статистике, у 75–100% пациентов диагностируются сопутствующие тревожные или депрессивные расстройства [2] .

Тем не менее, это не чисто психологическое расстройство. На микроскопическом уровне в стенке кишечника выявляется повышение числа болевых рецепторов, увеличенное содержание биологически активных веществ (медиаторов воспаления), в межклеточном пространстве накапливаются лимфоциты и другие клетки, характерные для воспалительного процесса. Сигналы о постоянном воспалении передаются в центральную нервную систему, что приводит к повышению висцеральной (связанной с внутренними органами) чувствительности.

Пусковыми факторами для развития СРК могут стать:

• сильный стресс;
• смена режима питания, в том числе из-за поездки в другие регионы;
• кишечная инфекция;
• операция на внутренних органах;
• прием антибиотиков.

Но каким бы ни был пусковой фактор, причина синдрома раздраженного кишечника в любом случае одна – повышенная чувствительность стенки кишки.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Жалобы пациентов, страдающих СРК, можно разделить на 3 группы:

• кишечные симптомы;
• симптомы, относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта;
• негастроэнтерологические симптомы.

Кишечные симптомы раздраженного кишечника

Основная жалоба таких пациентов – боль. Обычно в подвздошной области (над тазовыми костями), слева чаще, чем справа. Характер боли может быть совершенно разным – от лёгкой, выражающейся в дискомфорте, до острой «кинжальной». Появляется после еды, проходит после посещения туалета или отхождения газов, приема спазмолитиков. Характерная особенность болей при СРК – они никогда не бывают ночными. Вернее, боль может возникнуть ночью, но только если больной проснулся и никак не может уснуть. Женщины часто замечают, что боль усиливается во время менструации.

Вздутие живота может сопровождаться повышенным газообразованием или возникать «само по себе», тогда попытки вызвать отхождение газов облегчения не приносят.

Нарушение стула: запор, понос или их чередование. Диарея обычно появляется вскоре после завтрака: за короткое время пациент бывает вынужден посетить туалет 2–4 раза. В первый раз стул может быть оформленным, дальше становится жидким. При запоре стул задерживается на 1–2 дня, оформлен в виде «овечьего кала» или «карандаша». Возможен «пробкообразный» стул: первые массы очень плотные, болезненные, сменяются жидкими.

Нарушение акта дефекации в виде так называемых императивных позывов – внезапного очень сильного желания посетить туалет, вынуждающего бросать все текущие дела. Другой возможный симптом – чувство неполного опорожнения кишечника, заставляющее «засиживаться» в туалете.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника, относящиеся к другим отделам ЖКТ: тошнота, изжога.

Негастроэнтерологические симптомы СРК:

• головные боли;
• боли в пояснице, суставно-мышечные боли, фибромиалгия;
• учащенное мочеиспускание, ночные мочеиспускания, чувство недостаточного опорожнения мочевого пузыря;
• нарушение ночного сна;
• у женщин – болезненность во время полового акта.

Кроме того, как уже упоминалось, у таких пациентов могут отмечаться тревожные расстройства, депрессия, панические атаки, навязчивые состояния и другие психологические симптомы.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника

В целом диагностика СРК сводится к тщательному сбору анамнеза (подробному опросу пациента) и проверке соответствия симптомов Римским критериям:

1. появление симптомов минимум за 6 месяцев до установления диагноза;
2. рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт > 3 дней в месяц в течение предыдущих 3 месяцев;
3. минимум два из следующих признаков:

○ улучшение состояния после дефекации,

○ связь с изменением частоты стула,

○ связь с изменением формы стула.

Еще один характерный признак СРК: у больных множество жалоб, они встревожены и чувствуют себя едва ли не при смерти, но их физическое состояние вполне удовлетворительно. Нет истощения и признаков недостаточного усвоения питательных веществ (анемии, нарушений электролитного баланса и т. д.).

Лабораторные обследования назначают для того, чтобы исключить органические патологии кишечника. В самом лаконичном варианте это клинический анализ крови, эзофагогастродуоденоскопия, анализ кала общий и на скрытую кровь.

Кроме этого, в зависимости от диагностических возможностей клиники, могут быть рекомендованы:

• исследование крови на с-реактивный белок (маркер воспаления);
• исследование кала на яйца глист и других паразитов;
• исследование функции щитовидной железы;
• антитела к тканевой трансглютаминазе (скрининг на целиакию);
• колоноскопия с биопсией,
• исследование фекальных маркеров воспаления (кальпротектин, лактоферрин) для исключения болезни Крона и неспецифического язвенного колита;
• водородный дыхательный тест на непереносимость лактозы.

Все это нужно, чтобы исключить такие болезни как рак кишечника или яичников, воспалительные заболевания кишечника и органов малого таза («гинекологические» воспаления); непереносимость глютена, лактозы; недостаточность функции поджелудочной железы, эндокринные заболевания.

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Диета подбирается индивидуально: пациенту рекомендуют вести дневник питания и фиксировать самочувствие, постепенно исключая из рациона продукты, ухудшающие состояние. Принимать пищу нужно регулярно, избегая быстрых перекусов. Если СРК сопровождается диареей, эффективной может быть безглютеновая или безлактозная диета. При запоре рекомендуется увеличить количество клетчатки: добавить каши из цельных злаков (гречневая, овсяная, пшенная (просо), бурый рис), отруби, овощи и фрукты.

Все это – при условии хорошей переносимости продуктов.

Для нормализации функции нервной системы рекомендуются умеренные физические нагрузки (прогулки, плавание, йога, пилатес).

Из медикаментозной терапии назначают:

• гастроэнтеропротекторы (ребамипид) – для восстановления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, устранения воспаления;
• спазмолитики – для уменьшения боли;
• препараты для нормализации моторики пищеварительного тракта (итомед);
• слабительные на основе лактулозы (в случае запоров);
• пробиотики – для нормализации состояния микрофлоры, баланс которой часто нарушается при СРК (нужно отметить что пребиотики включены в российские рекомендации, но отсутствуют в международных);
• трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – для уменьшения болевой чувствительности и стабилизации работы нервной системы.

Прогноз и профилактика

Синдром раздраженного кишечника существенно снижает качество жизни пациентов. До такой степени, что некоторые задумываются о самоубийстве, лишь бы закончить свои мучения. Это данные одного из последних исследований, посвященных СРК. До недавнего времени врачи не давали гарантии на выздоровление больных с разражённым кишечником. Вернее, даже так – вероятность выздоровления была крайне низка.

Но в области изучения заболеваний желудочно-кишечного тракта был сделан прорыв. Учёные обнаружили, что причина большинства болезненных состояний – повреждения слизистой оболочки (микро и макро). Это явление называют повышенной проницаемостью кишечника или «дырявым кишечником». В России о нём только начали говорить, в то время как мировая медицина уже давно держит под прицелом повреждения кишечного барьера.

Средство, которое восстанавливает нормальную структуру слизистой оболочки на всех трёх её уровнях, тоже найдено – это ребамипид. Т.е. причина известна, лекарственное средство открыто. Это значит, что СРК уже не является неизлечимым заболеванием. А вот специфической профилактики синдрома нет, поэтому каждому человеку важно беречь своё здоровье смолоду – правильно питаться, не курить, не злоупотреблять алкоголем и побольше двигаться.

[1] Синдром раздраженного кишечника: Глобальная перспектива. Практические Рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. 2015.

[2] Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Ассоциация колопроктологов России. Синдром раздраженного кишечника у взрослых. Клинические рекомендации. 2016.