3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Стандарт синдром раздраженного кишечника

Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 774н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (с диареей)»

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (с диареей) согласно приложению.

Министр В.И. Скворцова

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 ноября № 774н

Стандарт специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (с диареей)

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условие оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 18

Синдром раздраженного кишечника с диареей

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления 1

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Морфологическое исследование препарата тканей тонкой кишки

Морфологическое исследование препарата тканей толстой кишки

Исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови

Исследование тиреотропина сыворотки крови

Исследование кала на скрытую кровь

Исследование уровня стеркобилина в кале

Исследование физических свойств каловых масс

Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов

Проведение реакции Вассермана (RW)

Определение антигена к вирусу гепатита В (НBsAg Hepatitis B virus) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез

Регистрация электрической активности проводящей системы сердца

Рентгеноконтроль прохождения контраста по толстому кишечнику

Биопсия тонкой кишки эндоскопическая

Биопсия ободочной кишки эндоскопическая

Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов

1 вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Ежедневный осмотр врачом-гастроэнтерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование кала на скрытую кровь

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата**

Усредненнй показатель частоты предоставления

Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагальной рефлюксной болезни

Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой

Папаверин и его производные

Другие препараты для лечения функциональных нарушений кишечника

Адсорбирующие кишечные препараты другие

Препараты, снижающие моторику желудочно-кишечного тракта

Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель частоты предоставления

Диетическая терапия при заболеваниях кишечника (стол 3, 4, 4а, 4б, 4в, 4п)

* — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра
** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*** — средняя суточная доза
**** — средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446)).

Синдром раздраженного кишечника: современные представления о заболевании и перспективы терапии

Проведенное исследование продемонстрировало достоверно лучшие результаты эффективности комбинированной терапии у больных с синдромом раздраженного кишечника с применением масляной кислоты с инулином по сравнению с монотерапией спазмолитиком, без различий

The conducted study demonstrated authentically best results of combined therapy efficiency in patients with irritated intestine syndrome, in application of butyric acid combined with inulin, as compared to monotherapy with spasmolytics, with no difference in safety.

Синдром раздраженного кишечника одно из самых распространенных функциональных гастроэнтерологических заболеваний в клинической практике. Определение синдрома раздраженного кишечника (СРК), данное Всемирной гастроэнтерологической организацией (World Gastroenterology Organisation, WGO) в 2009 г., характеризует рассматриваемую патологию как функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией и/или изменением в его схеме [1].

Распространенность СРК в популяции колеблется от 2,9% до 22%, что приводит к высокой доле пациентов с данной патологией в практике семейного врача и врача-гастроэнтеролога, а также значительным косвенным и прямым затратам систем здравоохранения во всем мире [1–3].

Эпидемиологическими особенностями СРК являются преобладание заболеваемости среди женской популяции, а также первое обращение пациента к врачу в возрасте до 50 лет. В ряде случаев симптомы развиваются в детском возрасте, причем частота распространенности СРК среди детей соответствует взрослой популяции. Описана тенденция по уменьшению частоты развития СРК в старших возрастных группах [1].

Читать еще:  Препараты для лечения микрофлоры кишечника

Важнейшими общими характеристиками СРК являются, с одной стороны, отсутствие данных о связи патологии с повышенным риском развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника [3]. С другой стороны, длительное перстистирование заболевания и значительное снижение качества жизни пациентов заставляет их прибегать к повторным консультациям врача, многократным исследованиям и длительной, часто не имеющей доказательной базы терапии.

Этиология СРК до настоящего времени не определена, несмотря на выделение СРК в качестве нозологической формы в соответствии с Международной классификацией болезней. С академической точки зрения, рассматриваемая патология принадлежит больше к «клиническому синдрому», чем определенной нозологии.

Патогенетические механизмы формирования СРК, очевидно, разно­образны при различных клинических формах данного заболевания. Особое место отводится моторной дисфункции кишечника и в значительной степени феномену висцеральной гиперчувствительности [4, 5]. Висцеральная гиперчувствительность как патогенетический механизм СРК считается универсальным и релевантным для данной патологии [3]. Соответственно, наиболее перспективными терапевтическими стратегиями в современной терапии СРК считается поиск и получение доказательств клинической эффективности препаратов, влияющих на моторику кишечника и висцеральную чувствительность. Важное место в ряду последних достижений науки и практики отводится изучению и применению короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), в частности масляной кислоты [6, 7].

Исследования продемонстрировали влияние КЦЖК на выработку регуляторного пептида PYY, который, в свою очередь, замедляет моторику толстой и тонкой кишки, модулирует илеотолстокишечное торможение и колоподвздошный рефлюкс [8–10]. Функция масляной кислоты определяется ее взаимодействием с рецепторами на мембранах колоноцитов (GPR41, GPR43, 5-HT-4). Бутират, в отличие от других КЦЖК, также способен усиливать моторику кишки путем повышения ацетилирования Н3-гистонов в нейронах кишечника. Выявленные эффекты бутирата на моторику кишки, что особенно важно, являются дозозависимыми [9, 11–15].

Наиболее интересным и перспективным, в рамках терапевтического применения, безусловно, является выявленный феномен влияния масляной кислоты на висцеральную чувствительность у здоровых добровольцев. Данный эффект объясняется увеличением порога чувствительности висцеральных механорецепторов, увеличением высвобождения серотонина (5-НТ), модификацией уровня продукции YY-гормона [16, 17].

Согласно действующему международному соглашению — Римским критериям III от 2006 г. [4], диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или дискомфорта в области живота в течение трех дней каждого месяца за последние три месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков: улучшение состояния после дефекации; ассоциация с изменением частоты и формы стула. Дополнительными симптомами в диагностике СРК являются: патологическая частота стула ( 3 раз в день); патологическая форма стула — комковатый/твердый или жидкий/водянистый стул; натуживание при дефекации; императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота.

Классификация СРК, в соответствии с Римскими критериями III, выделяет:

1) СРК с преобладанием запора (IBS-C);
2) СРК с преобладанием диареи (IBS-D);
3) смешанный СРК (IBS-M);
4) неклассифицируемый СРК (IBS-U).

Поскольку в разные периоды времени может преобладать запор, сменяющийся поносом, и наоборот, предлагается использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A).

Также могут быть использованы другие классификации, основанные на наличии отягощающих факторов (ВГО, 2009): постинфекционный СРК (ПИ-СРК); СРК, связанный с определенными пищевыми продуктами; СРК, связанный со стрессом.

Диагностические мероприятия при СРК проводят в рамках стратегии «диагноза исключения», основой которой является исключение других заболеваний кишечника, в первую очередь представляющих угрозу здоровью и жизни пациента.

Комплекс обязательных исследований включает: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование (общий билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, γ-глутаматтранспептидаза, глюкоза, креатинин), копрограмму, анализ кала на скрытую кровь. Целесообразно определение уровня тканевой трансглютаминазы, концентрации тиреотропного гормона и фекального кальпротектина. К перечню инструментальных методов исследования относятся: ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией, ультразвуковое исследования органов брюшной полости и малого таза, электрокардиограмма, эзофагогастродуоденоскопия.

Лечение больных СРК включает нормализацию образа жизни, соблюдение диеты (выбор пищевых продуктов зависит от клинической формы СРК), применение методов психотерапии, назначение лекарственных средств.

В основу выбора лекарственной терапии СРК, согласно рекомендациям Римских критериев III, положена симтоматическая терапия ведущего клинического синдрома. В частности, для купирования абдоминальной боли, с учетом зарегистрированных в Российской Федерации препаратов, предлагается назначать пациентам с СРК лекарственные средства из группы спазмолитиков, трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. При варианте СРК с диареей в терапию предлагается включать лоперамид, а при СРК с запором — слабительные препараты (псиллиум, лактулозу, макрогол).

Важно отметить что, с учетом национальных особенностей организации медицинской помощи в Российской Федерации, терапия СРК на основании Приказа Министерства здравоохранения России от 15.06.15 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» должна соответствовать национальным клиническим рекомендациям и Федеральным стандартам медицинской помощи. Национальные рекомендации диагностики и лечения взрослых пациентов с СРК опубликованы на сайте Российской гастроэнтерологической ассоциации (www.gastro.ru). Федеральные стандарты ведения больных СРК утверждены Приказами Министерства здравоохранения России № 774н от 09.11.2012 г. и 1420н от 24.12.2012 г.

Существующие международные и национальные соглашения по терапии СРК дают практическому врачу определенный комплекс терапевтических возможностей курации больных СРК, который, как показывают многочисленные исследования, демонстрирует определенную, но не достаточную эффективность. Указанное побуждает исследователей к поиску и доказательству эффективности новых схем терапии пациентов с СРК.

Проведено собственное проспективное, рандомизированное, контролируемое, открытое исследование, целью которого явилось изучение эффективности и безопасности комбинированной терапии с включением спазмолитика (тримебутина) и масляной кислоты с инулином (Закофалька) у больных СРК.

Материалы и методы исследования

Критериями включения в исследование явились: установленный диагноз СРК, возраст от 18 до 50 лет, информированное согласие. Критерии исключения из исследования: суб- и декомпенсированная соматическая патология, операции в анамнезе на органах брюшной полости и малого таза, онкологические заболевания, в том числе ранее перенесенные, прием антибактериальных препаратов и препаратов для лечения СРК до 3 месяцев до начала исследования.

Пациенты были рандомизированы методом конвертов в две группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 35 пациентов (24 женщины и 11 мужчин), получающие в течение 4 недель тримебутин (Тримедат) 200 мг 3 раза в день. Во 2-ю (основную) группу вошли 35 пациентов (24 женщины и 11 мужчин), получающие также 28 дней тримебутин 200 мг 3 раза в день и масляную кислоту в комбинации с инулином (Закофальк) по 1 табл. 3 раза в день. Возраст больных 1-й группы составил 39,5 (33,0 ± 49,0) года, 2-й группы — 38,0 (32,0 ± 49,0) лет. Исследование в 1-й группе завершил 31 больной, во 2-й группе 34 пациента. Причиной исключения пациентов из исследования стала неявка на контрольный визит.

Пациенты после информированного согласия заполняли опросник, включающий информацию о симптомах СРК, которые испытывал пациент до и во время лечения. Критериями оценки эффективности явились следующие показатели:

  1. Показатель «Длительность болевого симптома» рассчитывался по количеству дней, в течение которых пациент испытывал абдоминальную боль на фоне терапии.
  2. Показатель «Интенсивность болевого симптома до лечения» вычислялся как среднее значение баллов, набранных больным за 7-дневный период до начала терапии по десятибалльной визуально-аналоговой шкале.
  3. Показатель «Интенсивность болевого симптома после лечения» вычислялся как среднее значение баллов, набранных больным за 7-дневный период после терапии по десятибалльной визуально-аналоговой шкале.
  4. Показатель «Длительность вздутия живота» рассчитывался как количество дней, на протяжении которых пациент испытывал этот симптом на фоне терапии.
  5. Показатель «Длительность чувства неполного опорожнения кишечника» рассчитывался как количество дней, на протяжении которых пациент испытывал этот симптом на фоне терапии.
  6. Показатель «Удовлетворенность терапией» определялся в виде субъективной оценки пациентом эффективности терапии, в процентах (от 0 до 100).
Читать еще:  Средства от образования газов в кишечнике

Статистическая обработка проведена с использованием прикладных программ Statistica 6.0. Нормальность распределения данных проверялась критерием согласия распределений Шапиро–Уилкса (W). Значения всех изучаемых признаков достоверно отличались от нормального по W-критерию (р

И. Б. Хлынов* , 1 , доктор медицинских наук
Е. Б. Фрезе**, кандидат медицинских наук
О. А. Рябинина***
М. В. Чикунова*,
кандидат медицинских наук
О. М. Хромцова*, доктор медицинских наук
Р. И. Акименко*

* ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург
** МЦ «Уральский», Екатеринбург
*** МУ ГКБ № 40, Екатеринбург

Синдром раздраженного кишечника: клинико-диагностические особенности

О статье

Авторы: Никитин И.Г. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва), Байкова И.Е. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва), Гогова Л.М. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва), Волынкина В.М. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва), Саркисян К.Н. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва)

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к группе функциональных расстройств кишечника с высокой распространенностью. Главной отличительной особенностью СРК от других функциональных расстройств является обязательное наличие абдоминальной боли. В настоящее время диагноз СРК основан на Римских критериях IV пересмотра. В отличие от предыдущих редакций из Римских критериев IV исключен термин «дискомфорт». Хотя абдоминальные боли и нарушение моторики кишечника являются ведущими клиническими проявлениями, у пациентов может встречаться и множество внекишечных симптомов. При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на симптомы, которые не согласуются с СРК и должны насторожить врача в отношении органической патологии. Диагностика СРК до настоящего времени остается трудоемкой, т. к. отсутствует какой-либо специфический и чувствительный маркер заболевания. Из инструментальных определяющих методов диагностики кишечника применяются эндоскопические исследования (колоноскопия, ректороманоскопия) и рентгеноконтрастное исследование – ирригоскопия. Кроме этих методов, полезными в диагностике может оказаться ряд опросников для оценки психологического статуса пациента. Лечение СРК направлено на уменьшение выраженности симптомов и достижение длительной ремиссии. Препарат Иберогаст одновременно влияет на разные звенья патогенеза СРК, оказывая спазмолитическое действие и уменьшая висцеральную чувствительность толстой кишки, благодаря чему хорошо зарекомендовал себя в лечении данной патологии.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, Римские критерии, алгоритм диагностики, лечение СРК, Иберогаст.

Для цитирования: Никитин И.Г., Байкова И.Е., Гогова Л.М., Волынкина В.М., Саркисян К.Н. Синдром раздраженного кишечника: клинико-диагностические особенности // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №26. С. 1805-1810

Irritable bowel syndrome: clinical and diagnostic specificities Nikitin I.G., Baykova I.E., Gogova L.M., Volynkina V.M., Sarkisyan K.N. N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow Irritable bowel syndrome (IBS) belongs to functional bowel disorders with high occurrence which principal sign is abdominal pain. Current IBS diagnosis is based on Rome 4 criteria. Despite the fact that abdominal pains and motor dysfunction are predominant clinical signs, these patients presented with a myriad of extra-bowel manifestations, i.e., weakness, migraine headaches, dyspepsia, pelvic floor dysfunction, sexual dysfunction, back pains etc. IBS diagnosis still makes difficulties since there are no specific or sensitive disease markers. In addition to laboratory (blood tests, coprology) and instrumental (endoscopy, contrast radiography, abdominal ultrasound, CT, MRI, bowel transit time test, intestinal manometry) tests, various questionnaires are applied to assess psychological status. The paper addresses detailed recommendations on drug dosage which can be beneficial in IBS. The treatment aims to improve symptoms and to achieve long-term remission.

Key words: irritable bowel syndrome, Rome criteria, diagnostic algorithm, treatment, Iberogast.

For citation: Nikitin I.G., Baykova I.E., Gogova L.M. et al. Irritable bowel syndrome: clinical and diagnostic specificities // RMJ. 2016. № 26. P. 1805–1810.

Рассмотрена клинико-диагностические особенности синдрома раздраженного кишечника

Клиническая картина

Внекишечные проявления СРК

Симптомы тревоги

Одним из основных дифференциально-диагностических отличий СРК считается отсутствие симптомов в ночное время [19]. Есть ряд симптомов, которые не согласуются с синдромом раздраженного кишечника и которые должны насторожить врача относительно возможной органической патологии, так называемые симптомы тревоги (табл. 1) [20].

Классификация

После постановки диагноза необходимо классифицировать СРК по преобладающему признаку, чтобы в дальнейшем определить лечебную тактику. Классификация СРК происходит именно по форме стула [18], а не по частоте дефекаций, общепринятой является Бристольская шкала формы стула (рис. 1), где типы 1–2 относят к запору, а типы 6–7 – к диарее.
Выделяют 4 типа СРК (рис. 1):
1) с преобладанием запора – твердый или комковатый стул (типы 1–2 Бристольской шкалы) более 25% и жидкий или водянистый стул (типы 6–7) менее 25% дефекаций;
2) с преобладанием диареи – жидкий или водянистый стул (типы 6–7) более 25% и твердый или комковатый стул (типы 1–2) менее 25% дефекаций;
3) смешанный СРК – твердый или комковатый стул (типы 1–2) более 25% и жидкий или водянистый стул (типы 6–7) более 25% дефекаций;
4) неспецифический СРК – патологическая консистенция стула, не соответствующая предыдущим критериями.

Примечательно, что в течение года у 75% больных изменяется тип СРК.

Диагностика

Беспроигрышный путь к постановке диагноза СРК подразумевает целый ряд лабораторных и инструментальных исследований, чтобы подтвердить диагноз методом исключения. Этот подход требует времени и больших затрат, неудобен для пациента и может вызвать у него тревожный синдром.
Фактически у пациентов до 50 лет СРК уверенно может быть диагностирован на основании типичных симптомов, выявленных путем тщательного сбора анамнеза (в т. ч. оценив психологические факторы), объективного осмотра и при отсутствии симптомов тревоги [20].
Так, при обследовании проводят следующие основные исследования:
– общий анализ крови для выявления анемии, признаков воспаления, инфекции;
– биохимический анализ крови для оценки метаболических нарушений, в т. ч. электролитного дисбаланса у больных с диареей;
– копрологическое исследование на яйца гельминтов, скрытую кровь, патологические примеси, простейших, кишечных патогенов, лейкоцитов, токсинов Clostridium defficile.
Из инструментальных методов исследования кишечника определяющими служат эндоскопические (колоноскопия, ректороманоскопия) и рентгенконтрастное исследование – ирригоскопия, а также УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ [4–5, 21–22].
По показаниям проводятся следующие исследования:
– определение скорости транзита по кишечнику, манометрия разных отделов толстой кишки;
– балонно-дилатационный тест с введением в прямую кишку латексного баллона с переходником длиной 3–4 см, через который в баллон вводят воздух [23];
– определение вегетативного статуса (метод интервалокардиографии) с определением вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения различных форм деятельности, как правило, у больных с СРК определяются различные вегетативные дисфункции [24];
– для объективной оценки психологического статуса используют: 1) Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety-Depression Scale – HADS) – опросник из 14 пунктов, предназначенный для оценки уровня тревожности и депрессии; 2) тест на «чувство близости» (SOC); 3) опросник о состоянии здоровья (PHQ-15) из 15 вопросов, ответы на которые помогают выявить наличие множественных соматических симптомов; 4) Гиссенский соматический и личностный опросник; 5) опросник Леонгарда – Смишека для определения структуры личности [25].
Дифференциальную диагностику проводят со многими заболеваниями, применяя при необходимости дополнительные исследования: воспалительные заболевания кишечника (ректальные кровотечения, изменения в анализах крови, патология при колоноскопии), лактазная недостаточность (связь симптомов с приемом молочных продуктов, дыхательный тест), целиакия (хроническая диарея, синдром мальабсорбции, наличие антител к тканевой трансглютаминазе, атрофия ворсинок и гипертрофия крипт по данным биопсии слизистой оболочки тонкого кишечника), хронический панкреатит, поражение, обусловленное приемом медикаментов (например, после приема слабительных, магнийсодержащих антацидов), острая инфекционная диарея (острое начало, позитивные результаты бактериологических исследований), паразитарные инфекции, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) (водородный дыхательный тест), антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит, микроскопические колиты, спаечная болезнь толстой кишки, рак толстой кишки, дивертикулез, ишемический колит (наличие атеросклеротического стенозирования по данным ангиографии брыжеечных сосудов), психические расстройства (депрессия), метаболические нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз, патология паращитовидной железы), гормонпродуцирующие опухоли [4, 26]. Алгоритм диагностики СРК представлен на рисунке 2.

Читать еще:  Расположение кишечника и мочевого пузыря

Лечение

Важно объяснить пациенту значение психоэмоциональных факторов, во избежание тревожности представить медицинскую документацию с отсутствием отклонений от нормы в лабораторных и инструментальных методах исследования. Терапию назначают в зависимости от преобладания тех или иных симптомов [27].
Вылечить СРК в настоящее время невозможно. Терапия направлена на уменьшение симптомов и достижение длительной ремиссии. Залогом успеха лечения является индивидуальный подход к пациенту. Прежде всего, лекарственные препараты должны устранять доминирующие симптомы болезни, одновременно проводится коррекция психоэмоционального напряжения и образа жизни пациента. Существенной частью терапии является правильное построение беседы врача и больного, которая призвана создать атмосферу доверия и уверенности. Врачу необходимо уделить такому пациенту достаточное время, чтобы он мог изложить все жалобы. Только при полном взаимопонимании можно перейти к медикаментозной терапии (табл. 2). К сожалению, терапия СРК на сегодняшний день несовершенна. Препарат, который улучшает один симптом, может усугублять другой. Так, лоперамид, устраняя диарею, зачастую усиливает абдоминальную боль и вздутие. Примеров подобного несовершенства лечения множество [4, 5].

Из лекарственных препаратов хорошо зарекомендовал себя Иберогаст – препарат растительного происхождения. Препарат обладает выраженным противовоспалительным действием, а также нормализует тонус гладкой мускулатуры ЖКТ: способствует устранению спазма без влияния на нормальную перистальтику, а при пониженном тонусе и моторике оказывает тонизирующее, прокинетическое действие [28–30].
Иберогаст понижает афферентную чувствительность при раздражении кишечника серотонином или в случае чрезмерного перерастяжения, таким образом, исчезает повышенная висцеральная чувствительность. Этот эффект объясняется тем, что вещества, составляющие основу препарата, вступают во взаимодействие со специальными белками – рецепторами серотонина, и с опиоидными и мускариновыми рецепторами 3-го типа. Следовательно, Иберогаст обладает регулирующим перистальтику и чувствительность органов ЖКТ действием [28–30].
Иберогаст принимают до 20 капель 3 раза в течение суток, запивая незначительным количеством жидкости (2–3 столовые ложки воды). Препарат можно назначать уже на первом приеме у врача, до постановки окончательного диагноза, т. к. он характеризуется хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности [28–30].
Относительно недавно в США зарегистрирован ряд новых препаратов для лечения СРК, которые хорошо зарекомендовали себя в рандомизированных клинических исследованиях. К этим лекарствам относятся: линаклотид, алосетрон и любипростон (не разрешены к применению в РФ).
Любипростон – производное простагландинов, но без системного действия. Действуя как селективный активатор хлорных каналов, любипростон усиливает cекрецию эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника, стимулируя вторично кишечный транзит содержимого. Препарат эффективен в лечении хронического функционального запора и СРК с запором. Линаклотид – селективный агонист гуанилатциклазы энтероцитов. Он увеличивает секрецию воды и электролитов энтероцитами и вторично стимулирует моторику кишечника. Показано, что применение линаклотида у больных с СРК с запором уменьшает боль в животе, увеличивает частоту дефекации, улучшает консистенцию стула, уменьшает напряжение при дефекации. Алосетрон – антагонист 5-НТ3-рецепторов. Эти рецепторы находятся на энтеральных нейронах ЖКТ. Их стимуляция вызывает гиперчувствительность и гиперреактивность кишечника. Алосетрон имеет строгие показания к назначению, что связано с его побочными действиями. Он показан женщинам с СРК и диареей более 6 мес., не имеющих анатомических аномалий ЖКТ, и не отвечающих на другую терапию [31–33].
Применение данных препаратов в клинической практике имеет широкие перспективы и будет большой помощью врачам в терапии синдрома раздраженного кишечника.

Литература

Похожие статьи в журнале РМЖ

Статьи на эту же тему

Статья посвящена факторам риска и патогенетической терапии неалкогольной жировой болезни п.

Статья посвящена проблеме поражения печени и желчевыводящих путей, связанной с гельминтом .

Методические рекомендации по лечению синдрома раздраженного кишечника (СРК)

Предисловие

Функциональные заболевания органов пищеварения, к которым относится синдром раздраженного кишечника, продолжают привлекать к себе неиссякаемый интерес врачей различных специальностей, микробиологов, генетиков и молекулярных биологов.

Анализ результатов недавних исследований, проведенных в разных странах, и в России в том числе, позволяет предположить, что именно биологические изменения, такие как изменение или выпадение функции отдельных белков, своеобразие качественного и количественного состава микрофлоры желудочно-кишечного тракта, а не эмоциональные расстройства, возможно, служат первопричиной формирования симптомов у таких пациентов.

За всю историю изучения функциональных расстройств появление новых знаний о патогенезе влекло за собой применение новых групп лекарственных препаратов для облегчения симптомов. Так было при определении роли мышечного спазма, когда широко стали применяться лекарственные средства, нормализующие моторику; висцеральной гиперчувствительности, что повлекло за собой назначение пациентам агонистов периферических опиоидных рецепторов; эмоциональных нарушений, что сделало обоснованным применение психотропных препаратов, и, аналогичная ситуация произошла с изучением у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, цитокинового профиля, структуры и функции белков плотных клеточных контактов, белков сигнальных рецепторов, осуществляющих контакт организма человека с бактериями, обитающими в просвете кишки, а также исследованием разнообразия микробных клеток.

На основании полученных данных становится совершенно очевидной необходимость и обоснованность назначения пациентам с функциональными расстройствами кишечника пробиотиков, препаратов, способных оказывать влияние на двигательную активность кишки, супрессировать воспаление кишечной стенки, принимать участие в синтезе короткоцепочечных жирных кислот, восстанавливать оптимальный состав кишечной микрофлоры.

Хочется надеяться, что изучение terra incognita, к которой можно отнести функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта будет продолжено, и, в недалеком будущем мы получим обоснованную возможность назначать нашим больным еще более эффективные схемы лечения.

Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
(синдром раздражённой кишки, синдром раздражённой толстой кишки).

Определение
Согласно Римским критериям III, синдром раздражённого кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула, возникающие в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3-х месяцев за шесть месяцев, предшествующих постановке диагноза.

Код по МКБ-10
K 58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей. 58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи.

Эпидемиология
В мире СРК страдает 10–20% взрослого населения. Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30–40 лет. Средний возраст пациентов составляет 24–41 г. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1–2:1. Среди мужчин «проблемного» возраста (после 50 лет) СРК распространён так же часто, как среди женщин.

Профилактика
Отсутствует.

Скрининг
Не проводится.

Классификация
Выделяют четыре возможных варианта СРК:

    СРК с запорами (твёрдый или фрагментированный стул в ≥25%, жидкий или водянистый стул

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector