Осложнения острого панкреатита хирургия

Методы хирургического лечения и послеоперационные осложнения при остром тяжёлом панкреатите

Современный уровень хирургической панкреатологии свидетельствует о том, что, несмотря на возникновение новых и совершенствование уже зарекомендовавших себя методов диагностики острого панкреатита (ОП), использование мощного арсенала средств современной интенсивной терапии и достигнутые успехи в хирургических методах лечения панкреонекроза (ПН), послеоперационная летальность при ОП тяжёлой степени сохраняется на высоком уровне и достигает при инфицированном панкреонекрозе 80%.

Обсуждаются в настоящее время и сроки выполнения оперативного вмешательства при инфицированном ПН. Ряд авторов считает возможным продолжение консервативного ведения пациентов при их стабильном состоянии с соответствующей антибактериальной терапией. Это позволяет сместить сроки секвестрэктомии на более позднее время, когда удаление девитализированных тканей технически проще, а риск развития кровотечения меньше. С другой стороны, меньше внимания было уделено вопросам лечения послеоперационных осложнений, о развитии которых приводится немало сведений в мировой литературе.

С целью унификации стратегии лечения некротического панкреатита в 1992 г. на Международном симпозиуме по острому панкреатиту в Атланте была предложена классификация ОП, которая не только точно давала определения возникающим патологоанатомическим изменениям, но и определяла лечебную тактику при данном заболевании.

Дальнейшее углублённое изучение патогенеза ОП привело к разработке современной концепции развития данного заболевания, как двухфазного процесса, в основе которого лежит синдром системного воспалительного процесса. При этом, лучшее понимание патофизиологии органной дисфункции и ПН, а также их исходов, улучшение методов инструментальной визуализации при диагностике ОП привело к необходимости пересмотра классификации Атланты, в связи с чем в 2012 г. была разработана новая пересмотренная классификация Атланты ОП.

В настоящее время выполнение хирургического вмешательства при выявлении признаков инфицирования панкреонекроза, по данным компьютерной томографии, ультразвукового исследования (УЗИ) (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и (или) наличие пузырьков газа) или положительных результатах бактериоскопии и бактериального посева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции (категория доказательности С), регламентировано Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению острого панкреатита и Национальным руководством по абдоминальной хирургии.

Дополнительным показанием к оперативному лечению в поздние сроки панкреонекроза является прогрессирование клинико-лабораторных показателей сепсиса. Но многие пациенты, к сожалению, погибают ещё до развития этого осложнения, что побуждает хирургов выставлять показания к операции намного раньше. Таким образом, вопрос об оптимальных сроках, показаниях и выборе метода выполнения первого оперативного вмешательства при инфицированном панкреатите и по сей день остаётся открытым.

Все хирургические вмешательства при ПН подразделяются на два типа: радикальные и органосохраняющие. По некоторым данным, смертность после резекционных способов операций составляет от 30,7 до 70,0%. На сегодняшний день хирурги стараются реже применять радикальные операции при ОП. Во многих литературных источниках можно встретить данные об использовании органосберегающих хирургических пособий по поводу ПН, частота летального исхода после которых в среднем составляет 30%.

Основным принципиальным аспектом оперативного лечения деструктивных форм панкреатита является вовремя проведённая некрэктомия, так как удаление секвестров, особенно крупных размеров, из очагов нагноения положительным образом отражается на общем состоянии больного.

В литературе приводятся данные о двух способах оперативного вмешательства, при которых создаются различные условия для дренирования экстраперитонеального пространства с учётом объёма некротического воспаления, «закрытом» и «открытом». При «закрытом» способе производится активное дренирование зоны гнойно-некротического поражения, при котором анатомическая целостность полости сальниковой сумки и брюшной полости не нарушена.

При данной методике дренирования используются многоканальные силиконовые дренажи, которые под визуальным контролем УЗИ, КТ или лапароскопическим путём проводятся и устанавливаются в полость сальниковой сумки и экстраперитонеального пространства для после-дующего их промывания растворами антисептиков. Некоторые авторы признают «закрытый» метод дренирования эффективным в лечении тяжёлого панкреатита из-за низкой травматичности и обеспечения постоянного удаления девитализированных тканей, микроорганизмов.

Повторные вмешательства при «закрытом» дренирующем методе производятся только по показаниям и выполняются в 33-50% случаев. По данным УЗИ, КТ, фистулографии, лапароскопического исследования ведётся динамический контроль за состоянием зоны поражения и функцией дренажей. К минусам «закрытого» способа можно отнести неполноценное дренирование, попадание севкестров и детрита в дренажные трубки с их закупоркой, развитие кишечных свищей, невозможность визуального динамического контроля течения панкреонекроза, а также повторное развитие и образование новых некротических участков.

«Открытый» метод дренирования применяется при распространённых инфицированных формах ПН. При данном способе имеется полноценный доступ к созданию дренажного канала с целью выполнения этапных промываний и удаления секвестров. К «открытым» методам дренирования при тяжёлом панкреатите относятся:

• удаление секвестров открытым путём и повторные лапаротомии «по показаниям» (Zipper technology);
• удаление секвестров открытым путём с выполнением постоянного лаважа закрытым способом и повторные программированные лапаротомии (Ulm procedure);
• удаление секвестров открытым путём с тампонадой, так называемый «открытый» живот (Open parcing);
• удаление секвестров открытым путём и «закрытый» живот (Warshaw procedure).

Для выполнения «открытого» способа дренирования чаще прибегают к использованию двухподрёберного доступа, который позволяет адекватно мобилизовать поджелудочную железу и обеспечивает выполнение релапаротомий с минимальной травматичностью. После открытия участков гнойного поражения производится тампонада единой полости сальниковой сумки и экстраперитонеальной клетчатки, после чего на брюшную полость накладываются провизорные швы.

Спустя 48-72 ч в операционной под общим обезболиванием выполняют смену тампонов и удаление секвестров. Использование такого способа позволяет следить за состоянием поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также вовремя произвести дренирование «сателлитных» абсцессов.

Тем не менее, «открытый» способ дренирования имеет и свои минусы, к которым можно отнести: операционную травматичность, риск развития после вмешательств вентральных грыж, продолжительное пребывание больного в стационаре и многократное применение общей анестезии.

Некоторые авторы приводят данные о том, что частота развития осложнений после использования обоих способов дренирования практически одинаковая, при этом указывая на малую эффективность малоинвазивных способов. Стоит подчеркнуть, что, по некоторым данным, случаи с летальным исходом при использовании дренирования обоими способами также принципиально не отличаются.

В свою очередь, Zhu HM et al (2015) при лечении больных с острым панкреатитом тяжёлой формы, осложнённым абдоминальным компартмент-синдромом, провели изучение результатов использования транслюминальной эндоскопической операции через естественные отверстия (ENOTES) по сравнению с открытыми операциями. Оценка больных по шкале APACHE II на 1-е, 3-е и 5-е сутки после вмешательства в группе ENOTES оказалась ниже, чем в группе оперированных больных (р

Осложнения острого панкреатита. Клиника, диагностика, лечение. Показания к хирургическому вмешательству.

Осложнения острого панкреатита разделяют на ранние и поздние.

Ранние осложнения острого панкреатита обусловлены генерализованным действием панкреатических ферментов, биологически активных аминов и других вазоактивных веществ. К ним относят шок, ферментативный разлитой перитонит, острая печеночно-почечная недостаточность, ранние острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуху, пневмонию, тромбозы сосудов, психозы интоксикационного характера.

Поздние осложнения острого панкреатита возникают на 10-12 сутки заболевания и обусловлены присоединением инфекции. Среди них выделяют гнойный панкреатит и парапанкреатит, флегмону забрюшинной клетчатки, абсцессы брюшной полости, свищи поджелудочной железы, арозийные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, пилефлебит, сепсис, кисты поджелудочной железы.

Шок возникает при тяжелом течении панкреатита с развитием широкого некроза железы. Он характеризуется резким болевым синдромом, бледностью кожных покровов, акроцианозом, учащенным поверхностным дыханием, тахикардией, которая не соответствует температуре. ОЦК и ЦВТ резко снижены. На ЭКГ – ишемические изменения в миокарде. Диурез снижен. Выраженное психомоторное возбуждение.

Печеночно-почечная недостаточность. Характерные признаки: заторможенное состояние больных, сухость кожи, желтуха, тахикардия, повышение АД, увеличение печени, олигурия, анурия. В крови – анемия, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипергликемия, гипоальбуминемия. В моче – протеинурия, снижение удельной плотности, микрогематурия, гиалиновые цилиндры.

Плевро-легочные осложнения возникают у 1/3 больных панкреонекрозом. Чаще всего это левосторонние плевриты и пневмонии, приводящие к дыхательной недостаточности: сложного частого поверхностного дыхания, одышка, акроцианоз. Появляются боли в грудной клетке, притупление легочного звука, тупость, ослабление дыхания, хрипы. Рентгенологически – наличие плеврального экссудата и очаговых инфильтративных затемнений в легких.

Интоксикационный психоз возникает на 2-3 сутки от начала заболевания преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Больные дезориентированы в пространстве, появляются словесное возбуждение, галлюцинации, гипертермия.

Гнойные осложнения в большинстве случаев характеризуются развитием резорбтивной лихорадки, сначала перемежающейся, а затем септической. Температурная реакция сопровождается лихорадкой, тахикардией, потливостью. Местная симптоматика может быть незначительной, у некоторых больных выявляют инфильтраты. Анализ крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, появление юных форм и миелоцитов, токсической зернистости нейтрофилов. Характер других висцеральных осложнений определяет их клинические проявления

Клиника, диагностика, лечение см.вопрос №89

Показаниями к хирургическому лечению острого панкреатита в первые 10 суток от начала заболевания являются следующие:

· Нарастание клинических проявлений перитонита,

· Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая не поддается медикаментозной терапии.

· Снижение отделения мочи (менее 1000 мл в сут ки).

· Неэффективность консервативного лечения в течение 48 часов у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, кистами поджелудочной железы, нарушениями проходимости панкреатического протока.

В сроки более 10 суток от начала приступа острого панкреатита показания к операции следующие:

· Признаки абсцесса (нагноения) в области поджелудочной железы.

· Внутренние кровотечения на фоне острого панкреатита.

· Неэффективность консервативного лечения.

Нередко острый панкреатит вызывает попадание мелкого камня из желчного пузыря в проток поджелудочной железы. Камень временно закупоривает проток в том месте, где он соединяется с общим желчным протоком у места впадения в двенадцатиперстную кишку. Большинство больных с таким диагнозом довольно быстро поправляются, но у некоторых развивается острейшее воспаление, которое требует операции.

Поскольку желчный панкреатит практически веща повторяется, сразу же. как только больной оправится от острого приступа, делают холецистэктомию, удаляют желчный пузырь. Приступ острого панкреатита, вызванный желчными камнями или алкоголем, может сопровождаться попаданием богатой ферментами жидкости из двенадцатиперстной кишки в ткань поджелудочной железы. Жидкость скапливается, и образуется так называемая псевдо- или ложная киста, которая отличается от истинной тем, что не имеет оболочки. Псевдокисты также требуют хирургической лечения.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Осложнения острого панкреатита

Панкреатит опасен осложнениями. Ранние осложнения при панкреатите в острой фазе появляются по причине выброса в организм токсинов, образовавшихся в результате распада тканей поджелудочной.

На вторую неделю, на фоне выброса продуктов распада, появляются поздние осложнения острого панкреатита, возникновение которых связано с попаданием инфекции в организм.

В случае хронического панкреатита рецидивы случаются нечасто. При осложнениях подобного типа страдает печень, желчевыводящие пути. Деформация ткани поджелудочной приводит к кистам, фиброзу, раку. Изменение локального иммунитета заканчивается воспалениями.

Виды осложнений

На ранние осложнения острого панкреатита указывает:

• Шок, возникающий по причине попадания в кровь токсинов и продуктов жизнедеятельности железы. Сопровождается состояние острой болью.
• Ферментативный перитонит, в результате которого излишек ферментов, выделяемых железой, агрессивно воздействует на брюшину.
• Панкреонекроз, либо воспаление поджелудочной железы, отличающееся высокой смертностью.

Как влияет интоксикация, вызванная острым панкреатитом, на организм

В результате интоксикации при панкреатите возможны заболевания, связанные с почечной и печёночной недостаточностью. На фоне прогрессирующего заболевания железы развивается язва, желтуха. Острый панкреатит провоцирует поражение лёгких. Токсическая пневмония развивается следствием негативного воздействия токсинов на систему дыхания. Токсины вызывают нарушение работы нервной системы в виде депрессий и психоза.

После относительной стабилизации общего состояния при панкреатите возникают поздние осложнения. Происходит чаще на третью неделю после появления острой формы заболевания. В запущенных ситуациях указанные осложнения заканчиваются сепсисом. Лечить больных с подобными диагнозами следует в условиях стационара.

Заболевания, относящиеся к гнойным воспалениям:

1. Гнойный панкреатит, приводящий к увеличению железы.
2. Парапанкреатит, воспаление околопанкреатической клетчатки.
3. Флегмона – осложнение в виде воспаления околожировой клетчатки.
4. Абсцесс брюшной полости, сопровождаемый гнойным воспалением.
5. Образование свищей.
6. Сепсис, характеризующийся крайне высокой смертностью.

Описанные патологии в случае неэффективного лечения, несоблюдения рекомендаций специалистов часто приводят к отмиранию клеток, воспалительным процессам, заканчивающихся летальным исходом.

Поздние осложнения

К поздним осложнениям панкреатита относят проблемы.

Пилефлебит

Осложнение представляет воспаление воротной вены, собирающей кровь из непарных органов. Заболевание сопровождается болезненными состояниями в правой части живота. Симптомами патологии считают желтуху, повышенную потливость, высокую температуру.

Болезнь быстро развивается, запас времени на лечение ограничен. Установление неправильного диагноза, несвоевременное оказание помощи по большей части приводит к смерти.

Аррозивное кровотечение

Состояние характеризуется тем, что стенки сосудов под действием ферментов разъедаются.

Каковы прогнозы острого осложнения панкреатита?

В случае появления осложнений при остром панкреатите возможны неутешительные прогнозы. Многие часто заканчиваются летальным исходом. Неизбежными причинами являются гнойные воспаления, перетекающие в сепсис.

Главной причиной, влияющей на течение заболевания, становится алкоголь. Пациенты, не отказавшиеся от его смертельного влияния, становятся инвалидами или умирают.

Инфицированный панкреонекроз и его последствия

Указанная тяжёлая форма осложнения встречается у трети больных.

1. Течение болезни: характеризуется воспалительными процессами, связанными с перебоями поступления крови к железе. В результате происходит отмирание тканей, развивается некроз. Отмершие клетки инфицируют организм. При попадании инфекции в кровь нарушается работа прочих органов. Подобное осложнение происходит спустя три недели после появления первых признаков панкреатита в острой форме. При безрезультатном лечении больной умирает.
2. Как прочие инфекции, упомянутый вид осложнения лечится антибиотиками. Для остановки заражения первоначально требуется удалить омертвевшую часть. Удаление омертвевшей части производится несколькими способами. Самый простой вид удаления – катетер. При сложных формах заболевания назначается лапароскопическая операция. Процесс хирургического вмешательства выглядит так – участок на спине немного надрезают, после чего вводят тоненькую трубку. По трубке удаляются остатки отмершей ткани. Методом лапароскопии пользуются не постоянно. Для людей, страдающих ожирением, надрез делается на животе. Инфицированный панкреатит считается серьёзным осложнением. Даже при перворазрядной медицинской помощи каждый пятый перечисленный больной умирает по причине отказа функционирования соседних органов.
3. Проявляется и синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Это распространённый диагноз, появляющийся при остром панкреатите, и приводящий к нарушению деятельности организма.

Что такое псевдокиста

Это распространённое осложнение, связанное с неэффективным лечением острого панкреатита.

Образования приобретают формы «мешочков», образовавшихся на стенках поджелудочной. Внутри наростов заключена жидкость. Подобные патологии образовываются спустя месяц после установления диагноза. Без оборудования определить псевдокисты невозможно. Некоторые симптомы указывают на наличие патологии. Проявляются в виде:

• диареи и вздутий живота;
• тупой боли в животе;
• расстройства системы ЖКТ.

Если больной не чувствует дискомфорта, связанного с присутствием образований, устранять их не нужно. Если размер кисты увеличивается до шести сантиметров, появляется кровотечение. Образования больших размеров лечат с помощью выкачивания жидкости из полости.

Как избежать осложнений, связанных с острым панкреатитом?

Весомой причиной риска выступает алкоголь, употребление которого приводит к печальным последствиям. Уменьшить негативные факторы поможет соблюдение рекомендаций специалистов и изменение способа жизни. Исключение алкоголя из рациона уменьшает риск появления иных, не менее опасных болезней, к примеру, рака.

Камни желчного пузыря

Для предупреждения желчекаменной болезни требуется правильно питаться. В рационе больного, страдающего таким диагнозом, должно присутствовать минимальное количество жиров.

Приоритеты в питании отдаются овощам, зерновым культурам и фруктам. Основными составляющими диеты станут овсяные хлопья, каши из коричневого риса или овсянки. Подобная диета направлена на уменьшение количества холестерина в составе желчи.

Ожирение

Полные люди часто страдают камнями в желчном пузыре, повышением холестерина. Чтобы этого не произошло, приходится постоянно поддерживать нормальный вес, соблюдать диету и заниматься лечебной физкультурой. Популярными видами упражнений являются аэробика, езда на велотренажёре или велосипеде. Если появились сомнения по поводу выбора упражнений, обратитесь за помощью к медицине.

При любом виде осложнений требуется устранить боль и интоксикацию. Описанные симптомы лечат антибиотиками широкого спектра. Выполнение чётких рекомендаций врачей, хоть и не гарантирует полное излечение, зато обещает хорошее самочувствие и ведение полноценной жизни.

Острый панкреатит. Причины, механизм развития, симптомы, современная диагностика, лечение, диета после острого панкреатита, осложнения болезни

Часто задаваемые вопросы

Острый панкреатит – это острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, развивающееся в результате воздействия различных причин, в основе которого лежит агрессивное выделение активных ферментов поджелудочной железы, которые включают механизм переваривания собственной ткани, с последующим увеличением её размера в результате отёка и некроз (смерть) клеток, с формированием участков некроза (разрушения).

Острым панкреатитом чаще заболевают лица в возврате 30-60 лет. В последние несколько лет, количество лиц заболевших острым панкреатитом, возросло в 2-3 раза, это связанно со злостным употреблением алкоголя особенно плохого качества. Поэтому основной причиной заболевания, является алкоголь, который способствует развитию острого панкреатита алкогольной этиологии, составляет около 40% от всех острых панкреатитов. Около 20% острых панкреатитов, развиваются в результате заболеваний желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь). Остальные острые панкреатиты, развиваются в результате травмы живота, токсическое воздействие различных лекарств (например: сульфаниламидные препараты), эндоскопические манипуляции, вирусные или инфекционные заболевания.

Механизм развития острого панкреатита

В норме в поджелудочной железе образуются неактивные ферменты, которые в дальнейшем выделяются в кишечник, активируются и переходят в активную форму, имеющие способность участвовать в переваривании углеводов, белков и жиров. Но при развитии острого панкреатита, в результате воздействия различных причин, ферменты поджелудочной железы активируются раньше, т.е. в самой железе, это приводит к включению механизмов переваривания, не в кишечнике, как в норме, а в железе, в результате чего переваривается собственная ткань. В результате токсического воздействия, активного фермента липазы (фермент переваривающий жиры) на клетки поджелудочной железы, происходит жировая дистрофия клеток. Активированный трипсин (фермент, переваривающий белки) приводит к различным химическим реакциям, которые сопровождаются отёком клеток поджелудочной железы, воспалением их и смертью.

В результате перечисленных реакций, поджелудочная железа увеличивается в размерах, в результате отёка, и формирование в её ткани, чётко выраженных очагов некроза (разрушенные, умершие клетки). Некроз сначала имеет асептический (без присутствия инфекции) характер, позже при присоединении инфекции, развивается гнойный некроз, и формирование гнойных очагов, которые разрешаются только хирургическим путём. Развитие гнойного некроза в поджелудочной железе, клинически проявляется в виде симптомов интоксикации.

Причины острого панкреатита

Основным механизмом для развития острого панкреатита служат, все причины, приводящие к развитию агрессивной выработки ферментов поджелудочной железы и их преждевременной активации:

• Алкоголь;
• Заболевания желчевыводящих путей, чаще желчнокаменная болезнь;
• Нарушение режима питания (например: приём жирной пищи на голодный желудок);
• Травмы живота;
• Травмирование поджелудочной железы, в результате эндоскопических вмешательств;
• Приём препаратов в токсических дозах и их воздействие на поджелудочную железу, например: Тетрациклин, Метронидазол и другие;
• Эндокринные заболевания: например, гиперпаратиреоз с повышением уровня кальция в крови, приводит к отложению солей кальция в канальцах поджелудочной железы, повышения в них давления, в результате нарушения выделения поджелудочного сока, а дальше развитие острого панкреатита, по основному механизму описанному выше;
• Инфекция (микоплазма, вирус гепатита и другие), оказывают прямое воздействие на ткань поджелудочной железы, с последующим гнойным некрозом, и развитием острого панкреатита;