Некротический энтероколит и интерфероны

Для благоприятного прогноза важно быстро выявить и лечить НЭК у детей

При некротическом энтероколите (НЭК) целостность стенки кишечника нарушается ишемией и воспалением.

Причина НЭК все еще неясна, но это заболевание наблюдается в основном у детей, родившихся недоношенными, а также у детей, получающих искусственное вскармливание. Дети, рожденные с массой тела менее 1000 г, особенно подвержены риску.

У пострадавших детей в течение двух недель после рождения появляются вздутие живота, лихорадка и явное болезненное состояние. У этих детей также может быть рвота зеленого цвета, кровавый стул и в тяжелых случаях шок.

Быстрое выявление и лечение НЭК имеет решающее значение для обеспечения благоприятного клинического исхода. Основой диагностики является рентген брюшной полости в сочетании с физикальным обследованием.

В зависимости от тяжести заболевания и общего состояния здоровья ребенка лечение может варьироваться, основываясь на терапевтических и хирургических методах.

Медикаментозная терапия включает в себя отдых кишечника с использованием внутривенных питательных трубок, антибиотиков широкого спектра действия, желудочной аспирации и других поддерживающих мер, в то время как хирургическое вмешательство влечет за собой удаление участков некротического кишечника.

Прогноз НЭК после лечения

Несмотря на большие успехи в медицинском и хирургическом лечении за последние 60 лет, НЭК все еще имеет очень высокую смертность. Это особенно заметно у детей с очень низким весом при рождении. Младенцы, которые выживают, подвергаются высокому риску развития осложнений вследствие кишечного и/или системного повреждения.

Во многих случаях НЭК лечат без хирургического вмешательства, и в случае успеха у него хорошие перспективы, что позволяет многим пострадавшим детям продолжать жить нормальной жизнью.

В тяжелых случаях, например, когда есть перфорация или нет реакции на покой кишки, требуется операция, проводимая под общим наркозом. После операции дети могут быть госпитализированы на некоторое время, особенно из-за других осложнений, которые могут возникнуть из-за преждевременных родов.

Прогноз для детей с НЭК во многом зависит от того, насколько преждевременно родился ребенок. Приблизительно у 1 из каждых 10 детей, которых лечили хирургическим путем, может возникать рецидивирующий эпизод НЭК, это может привести к зависимости от долгосрочного парентерального питания. В дополнение к этому приблизительно у 25% тех, кто лечится хирургически, развиваются стриктуры кишечника, которые требуют дальнейшей хирургической резекции.

Профилактика и новые методы лечения НЭК

Есть несколько исследований, которые показали, что пробиотики могут безопасно и эффективно использоваться профилактически у детей с очень низкой массой тела при рождении для предотвращения НЭК. Эти исследования показывают, что пробиотики значительно снижают частоту возникновения заболевания и связанной с ним смертности. Исследования отмечают, что пребиотики и синбиотики могут также использоваться в качестве профилактических стратегий данного заболевания.

Новые методы лечения НЭК, протестированные на экспериментальных моделях, включают терапию каптоприлом, эритропоэтином и стволовыми клетками. Все они пока показали некоторые многообещающие результаты, которые могли бы проложить путь к лучшему лечению НЭК в будущем.

Некротический энтероколит. Патология

Некротический энтероколит (НЭК) — полиэтиологичный синдром, обусловливающий высокую летальность. Встречается в основном у детей с низкой массой тела, подвергающихся воздействию стресса. В течение длительного времени данная патология не была четко очерчена как нозологическая форма и существовала под самыми разнообразными диагнозами: функциональная кишечная непроходимость, внутрибрюшной абсцесс, спонтанная перфорация подвздошной кишки, аппендицит, некротический колит новорожденных с перфорацией, ишемический энтероколит, инфаркт кишечника новорожденных.

Первое сообщение, во всей полноте охватывающее эту патологию как определенную нозологическую форму, было опубликовано в 1964 году. А первая работа, отражающая опыт хирургического лечения данного заболевания, появилась в печати в 1967 году.

НЭК встречается спорадически с частотой 2,4 : 1000 новорожденных, что составляет 2,1% среди всех детей, поступающих в неонатологические отделения интенсивной терапии.

С клинической точки зрения НЭК представляет собой широкий спектр вариантов течения заболевания: от легких случаев, заканчивающихся благополучно без каких-либо последствий, до тяжелых форм, осложняющихся некрозом кишечника, перфорацией, перитонитом, сепсисом, и приводящих к смерти. Больные достаточно определенных групп могут рассматриваться как «кандидаты» на развитие НЭК.

НЭК наиболее часто встречается у недоношенных детей, но может развиваться и у доношенных новорожденных, а также у пациентов более старшего возраста. В опубликованном обзоре, анализирующем 123 случая этой патологии, средний гестационный возраст больных составил 31 неделю, а средняя МТ при рождении — 1460 г. Только 7,3% детей были доношенными и 10,5% — «маленькими» по отношению к гестационному возрасту. Хотя НЭК обычно начинается в первые 2 недели жизни, у 16% больных заболевание возникло сразу после рождения, в первый же день.

Частота сепсиса (31%), необходимость в оперативном вмешательстве (62%) и летальность (30%) не зависят от того, рано или поздно начинается данное заболевание.

Клинические проявления НЭК включают вздутие живота, большое количество желудочного содержимого, рвоту, диарею, кровянистый стул, апноэ, вялость, бледность, кожные высыпания. Перечисленные симптомы встречаются в самых различных сочетаниях.

К факторам риска, которые могут быть пусковым моментом для начала НЭК, относятся гипоксия и асфиксия новорожденных, апноэ, заболевания легких, гипотензия, гиповолемический шок, роды в ягодичном предлежании, рождение двойни, желтуха, врожденные пороки сердца, заменное переливание крови, кормление гиперосмолярными смесями, влагалищное кровотечение у матери, катетеризация пупочной артерии или вены пластиковыми катетерами, анемия новорожденных, синдром повышенной вязкости, использование некоторых фармакологических препаратов.

У старших детей факторами риска являются охлаждение, врожденные заболевания сердца и тяжелая диарея. Значение факторов риска в развитии НЭК — вопрос достаточно спорный. Так, в одном из исследований при анализе большой группы недоношенных детей отмечено, что факторы риска встречались одинаково часто как у пациентов с НЭК, так и в тех случаях, когда НЭК не развивался.

Патология

Самым ранним звеном в развитии НЭК является поражение слизистого слоя кишечной стенки, которое может прогрессировать и переходить в изъязвление.

Пневматоз кишечной стенки — характерный рентгенологический симптом НЭК — отмечается в подслизистом и/или субсерозном слое. По мере прогрессирования заболевания появляется асцитическая жидкость или развивается гнойный перитонит. Некротический процесс может в конце концов привести к перфорации. Иногда возникает гангрена интактных (не пораженных язвенно-некротическим процессом) отделов кишечника.

Патофизиология и патогенез

Патогенез НЭК не известен. Однако, согласно наиболее распространенной и общепринятой теории, перинатально возникающий стресс ведет к селективной циркуляторной ишемии, что подтверждается в экспериментальных исследованиях с применением изотопов у новорожденных свинок, подвергнутых асфиктическому воздействию.

Кроме таких стрессовых ситуаций, как асфиксия, гипоксия и охлаждение, индуцировать состояния замедленного кровотока могут следующие факторы: вагинальное кровотечение у матери, синдром повышенной вязкости, использование пластиковых умбиликальных артериальных и венозных катетеров, заменное переливание. Следствием воздействия перечисленных факторов являются капиллярные тромбы, обнаруживаемые в кишечнике экспериментальных животных.

Роль питания

НЭК иногда возникает у детей, которые с рождения до начала этого заболевания еще не кормились. Роль вскармливания в патогенезе НЭК изучалась в эксперименте на крысах. Часть животных вскармливалась грудным молоком, другая часть — смесями. Тем и другим внутриперитонеально вводилась Klebsiella. После воздействия гипоксии крысы, получавшие грудное молоко, оставались здоровыми, в то время как все животные, вскармливаемые смесями, умирали через 2—5 дней после развития заболевания, сходного с НЭК.

Грудное молоко может предотвращать развитие НЭК у недоношенных детей, обеспечивая их макрофагами, Т и В-лимфоцитами, материнскими иммуноглобулинами, особенно IgA. Однако степень защиты от НЭК грудным молоком у детей еще должна быть изучена.

Некротический энтероколит у новорожденного

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2016

Общая информация

Краткое описание

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: неонатологи, неонатальные хирурги, детские хирурги.

Категория пациентов: новорожденные.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Клинико – рентгенологическая классификация [9]

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностика на амбулаторном этапе не проводится, так как НЭК диагностируется после рождения у недоношенных детей во время их нахождения в стационаре, и там же проводится их лечение.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: клиническая картина варьирует в широких пределах, состояние ребенка может ухудшиться внезапно или же клиническая картина некротического энтероколита может нарастать в течение нескольких дней. Необходимо рассмотреть вероятность развития некротического энтероколита при наличии следующих симптомов и признаков:

Неспецифичные:
· непереносимость кормления;
· вздутие живота;
· наличие «скрытой» крови.

Специфичные:
· вздутие живота, сопровождающееся болезненностью;
· отек передней стенки живота;
· отсутствие или снижение перистальтики;
· аспират из желудка с желчью;
· наличие крови в стуле.

Системные:
· нестабильная температура;
· апное;
· стойкий ацидоз, тромбоцитопения, анемия, нейтропения;
· нарушения со стороны кардиоваскулярной системы: артериальная гипотензия, олигоурия, шок, симптом «белого пятна» > 3 сек и т.д.

Жалобы:
· отказ и непереносимость молока;
· вздутие живота;
· наличие крови в стуле;
· отсутствие стула;
· срыгивание с/без примесью желчи.

Анамнез: наличие факторов риска [33-36]:

Гестационный возраст: недоношенность.
· новорожденные

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Лечение на амбулаторном этапе не проводится, так как НЭК диагностируется после рождения у недоношенных детей во время их нахождения в стационаре, и там же проводится их лечение.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [32–34]: Тактика лечения некротического энтероколита зависит от стадии заболевания и степени выраженности симптомов, она складывается из консервативного и хирургического этапов.
При I, II стадиях некротического энтероколита показано консервативное лечение:
− исключить любую энтеральную нагрузку;
− дренирование желудка;
− инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка по весу и сроку гестации;
− коррекция объема инфузионных растворов в случае увеличения патологических потерь по желудочному зонду и со стулом;
− антикоагулянтная терапия (профилактика тромбообразования) проводится под контролем результатов ТЭГ;
− антибактериальная терапия по индивидуальным показаниям.
При IIIА стадии в зависимости от результата проведенного консервативного лечения рассматривается необходимость хирургического вмешательства.
При IIIВ стадии – хирургическое вмешательство.

Немедикаментозное лечение
Соблюдение строгого лечебно-охранительного режима:
При подозрении на НЭК немедленно:
− прекратить энтеральное кормление;
− установить назогастральный зонд (F6-10) для обеспечения свободного оттока содержимого желудка – декомпрессия кишечника;
− удалить пупочный венозный и артериальный катетер;
− термоконтроль, профилактика боли, излишнего психомоторного возбуждения, не допускать шума, громких разговоров, яркого света в палате и др.

Респираторная терапия
− поддержание оптимальной оксигенации рО₂ (при дотации кислорода – SpO₂ необходимо поддерживать в пределах 90-95%);
− поддержание оптимальной вентиляции (рСО₂);

Медикаментозное лечение:
Инфузионная терапия и поддержание гемодинамики [25]:
− у недоношенных новорожденных начинать внутривенное введение жидкости по 70-80 мл/кг в день с поддержанием в инкубаторе повышенной влажности (60-80%) для снижения неощутимых потерь жидкости и развития гиповолемии;
− у недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые пять дней;
− прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней жизни и начать после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости, уровней электролитов и массы тела;
− объем инфузионной терапии определяется признаками гиповолемии и сниженного сердечного выброса: снижение артериального давления, симптом белого пятна (более 3-х секунд), холодные конечности, тахикардия/брадикардия, олигоурия, нарастание ацидоза и гипернатриемия;
− наличие отеков не является противопоказанием к ограничению объема инфузии, так как они обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, потери жидкости в третье пространство и в ЖКТ, вследствие чего ОЦК может оставаться сниженным;
− полное парентеральное питание (TPN) следует начинать с первого дня, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объем, по мере переносимости (см. приложение 1).

С целью поддержания гемодинамики назначаются кардиотонические препараты: дофамин, добутамин (дозы и кратность препаратов см. в перечне медикаментозное лечение). В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон.
При снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль/кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки.

Антибактериальная терапия [24].
Следует начинать с антибиотиков активных в отношении как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий (группы пенициллинового ряда, амногликозиды, цефалоспорины, гликопептиды) (согласно клинического протокола диагностики и лечения «Бактериальный сепсис новорожденных»), а также, назначить антибиотик, активный в отношении анаэробов (например, линкозамиды или противопротозойные препараты) новорожденным старше 1 недели. При появлении или усиления признаков НЭК на фоне антибактериальной терапии 1-го ряда, а также на фоне установленного центрального катетера, антибактериальная терапия усиливается назначением антибиотиков дополнительно: цефалоспорины и гликопептиды.

Продолжительность антибактериальной терапии зависит от состояния ребенка и результатов обследований:
· стадия I А – антибактериальная терапия продолжается в течении 3 – х суток, затем необходимо оценить состояние ребенка и результаты обследований;
· стадия IВ и IIА – антибактериальная терапия продолжается в течении 10 суток;
· стадия III – антибактериальная терапия продолжается более 10 суток и зависит от состояния ребенка.

С целью снижения риска инвазивной грибковой инфекции у новорожденных детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель рекомендовано противогрибковая профилактика флуконазолом или нистатином.

Коррекция гемостаза:
− при ДВС – синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;
− при тромбоцитопении 10-20%, SрO2 до76-85%, во время стимуляции восстанавливаются быстро

2
>20%, SрO2 1500 гр. или состояние ребенка стабильное – необходимо рассмотреть проведения лапаротомии;

Показания к хирургическому лечению:
· прогрессивное ухудшение общего состояния;
· наличие опухолевидного образования в брюшной полости;
· воспалительные изменения брюшной стенки;
· лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз;
· рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;
NB! Пневомоперитонеум или наличие доказательств перфорации кишечника – является абсолютным показанием для оперативного лечения.
Перед проведением операции следует оценить свертывающую систему крови и восполнить объем циркулирующей крови.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· при наличии признаков кардио – респираторной недостаточности;
· потребности в высоких концентрациях кислорода, аппаратной ИВЛ, кардиотонических препаратах.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· усвоение энтерального питания;
· активное сосание;
· нормальная температура тела;
· прибавка массы тела (15-20 г/кг в сутки);
· мягкий живот, безболезненный при пальпации;
· стул без патологических примесей и изменений.

Дальнейшее ведение:
Через 21 – 28 дней проводится рентгенологическое обследование отключенных отделов кишечника. При хорошей их проходимости все стомы закрывают одновременно. Если проходимость в каком–либо отделе нарушена (обычно в результате рубцовых изменений), этот отдел оставляют отключенным, но во время операции проводят пластику зоны рубцового сужения кишки или экономную резекцию измененного участка с наложением анастомоза. После повторного рентгенологического обследования через 14 – 16 дней после операции этот отдел кишки “включают” в пищеварение – закрывают стому.

На амбулаторном этапе
Приблизительный план обследования недоношенных детей после выписки из стационара (по рекомендации ФГБУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова г. Москва, Россия)

Некротический энтероколит новорожденных

Некротический энтероколит новорожденных (НЭК) – это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости. Симптомы включают соматические реакции и абдоминальные проявления. При длительном течении наблюдаются признаки перфорации кишечника и клиника перитонита. Диагностика НЭК сводится к физикальному обследованию, оценке симптомов по шкале Walsh и Kliegman и рентгенографии. Лечение зависит от стадии заболевания, может быть как консервативным, так и хирургическим.

Общие сведения

Некротический энтероколит новорожденных или «болезнь выживших недоношенных» – это гетерогенная патология, которая характеризуется развитием язв и некрозов стенки кишечника с дальнейшей перфорацией. Более 90% больных детей – недоношенные, с массой тела до 1500г. Общая заболеваемость составляет 0,5-3 на 1000 новорожденных. Прогноз, как правило, неясен, т. к. для НЭК характерно резкое ухудшение состояния на фоне мнимого благополучия. Часто требуется хирургическое вмешательство. Летальность в зависимости от формы колеблется от 25 до 55%. Даже после успешного проведения операции показатель смертности составляет свыше 60%. При условии выживания ребенка наблюдается тяжелый период реабилитации, остается высокий риск послеоперационных осложнений.

Причины НЭК новорожденных

Некротический энтероколит новорожденных – полиэтиологическое заболевание. Основными патогенетическими факторами являются гипоксия и ишемия в перинатальном периоде, нерациональное питание новорожденного и заселение кишечника аномальными микроорганизмами. К способствующим факторам относятся преждевременные роды, эклампсия, травмы ЦНС при родах, иммунодефицитные состояния у ребенка, аномалии развития кишечника, отягощенный семейный анамнез.

Ишемия кишечника может быть обусловлена внутриутробной асфиксией плода, при которой наблюдается централизация кровообращения, постановкой катетера в пупочную артерию, влекущей за собой спазм артерий и их тромбоэмболию, явлением «сгущения крови» и артериальной гипотензией, при которых нарушается ток крови и поступление питательных веществ. К алиментарным причинам развития некротического энтероколита новорожденных относят питание ребенка искусственными смесями и их резкую смену, использование гипертонических растворов, повреждающих слизистую оболочку кишечника, врожденную непереносимость молока, непосредственную инвазию патогенных агентов через ЖКТ. Наиболее часто причиной НЭК становятся Kl. pneumonia, E. coli, клостридии, стафилококки, стрептококки и грибы рода Candida.

Классификация НЭК новорожденных

По скорости развития выделяют следующие формы некротического энтероколита новорожденных:

• Молниеносная. Перфорация стенки кишечника возникает на протяжении 36-48 часов после проявления первых симптомов – незначительного нарушения общего состояния ребенка. Характерна для доношенных детей с аномалиями развития ЖКТ (гастрошизис), гемолитической анемией, травмами ЦНС.
• Острая. Дебют характеризуется абдоминальными симптомами. Как правило, спустя 8-16 часов присоединяются соматические проявления, резко ухудшается общее состояние ребенка. Без соответствующего лечения НЭК быстро переходит в 3 стадию. Наблюдается у детей с массой тела при рождении свыше 1500 г.
• Подострая. Первичные абдоминальные проявления имеют перемежающийся характер, возникают поэтапно. Соматические расстройства развиваются медленно. Для этой формы характерно рецидивирующее течение. Обычно возникает у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1500 г.

В зависимости от массивности поражения различают следующие варианты НЭК:

• Локальный. Патологические изменения наблюдаются на ограниченном отрезке кишечника.
• Полисегментарный. Характерно поражение сразу нескольких участков.
• Паннекроз или тотальный. В патологический процесс втягивается весь кишечник.

Симптомы и осложнения НЭК новорожденных

Некротический энтероколит новорожденных может возникать в первые 24 часа после родов (ранняя форма) или после 1 месяца жизни (поздняя форма), средний возраст детей на момент появления симптомов – 1-2 недели. Все проявления данной патологии можно разделить на 3 группы: соматические, абдоминальные, генерализованные. Первыми, как правило, появляются абдоминальные симптомы, которые почти сразу дополняются соматическими. Генерализованные проявления НЭК отмечаются при прогрессировании заболевания и возникновении перфорации кишечника, что, в зависимости от формы, может происходить через 1-3 дня.

В группу соматических симптомов входят патологические реакции организма на развитие НЭК: приступы апноэ, респираторный дистресс, олигурия, ухудшение микроциркуляции (позитивный симптом «белого пятна»). К абдоминальным признакам НЭК относятся симптомы раздражения брюшной полости и дисфункция ЖКТ: потеря аппетита, метеоризм, рвота желчью и кровью, отсутствие перистальтических шумов, мелена, асцит, покраснение кожи, отечность подкожной жировой клетчатки и резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Нарушения в организме ребенка, возникшие в результате прогрессирования некротического энтероколита новорожденных, объединяют в группу генерализованных проявлений. Сюда входят гипертермия, переходящая в гипотермию, артериальная гипотония, бледность и диффузный цианоз, выраженная вялость и сонливость, ДВС-синдром, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Большинство осложнений некротического энтероколита новорожденных, как правило, развиваются после проведенного хирургического лечения. Наиболее часто после оперативного вмешательства возникает кишечный свищ, синдром «укороченной кишки», хроническая диарея, демпинг-синдром, обезвоживание, синдром мальабсорбции, стриктура толстого кишечника, абсцесс, задержка физического развития. Также при НЭК могут встречаться патологические состояния, вызванные полным парентеральным питанием: дефицит витамина D (рахит), поражение печени (гепатит) и костей (деминерализация).

Диагностика НЭК новорожденных

Диагностика некротического энтероколита новорожденных включает в себя сбор анамнеза, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Анамнестические данные могут помочь педиатру и детскому хирургу установить возможную этиологию, проследить за динамикой заболевания. При объективном осмотре выявляются присутствующие на данный момент клинические симптомы – абдоминальные, соматические и генерализованные проявления. Специфических лабораторных тестов для подтверждения НЭК не существует. Информативными являются следующие данные, полученные при проведении лабораторных исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лейкопения и тромбоцитопения в ОАК, ацидоз и гипоксемия при определении газового состава крови, гиперкалиемия и гипонатриемия в электролитном спектре, диспротеинемия и выявления С-реактивного протеина в белковом спектре, обнаружение крови в кале при пробе Грегерсена. С целью выявления инфекционного возбудителя проводится бактериальный посев, ИФА и ПЦР.

Ведущую роль в диагностике некротического энтероколита новорожденных играют инструментальные методы: рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ. Они дают возможность визуализировать отек стенок кишечного тракта, плюс-ткань, наличие воздуха в брюшной полости, в просвете портальной или печеночной вен, а также отсутствие перистальтики на серии последовательных снимков. В педиатрии для подтверждения диагноза «некротический энтероколит новорожденных» и определения стадии заболевания применяется шкала Walsh и Kliegman. При использовании данной шкалы учитываются присутствующие у ребенка соматические симптомы, проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и рентгенологические признаки. В зависимости от количества и выраженности проявлений выделяют подозреваемый НЭК (1а и 2а ст.), явный НЭК (2а и 2б ст.), прогрессирующий НЭК (3а и 3б ст.). Это имеет существенное значение при выборе тактики лечения.

Дифференциальная диагностика некротического энтероколита новорожденных проводится с такими патологиями как неонатальный сепсис, пневмония, пневмоперитонеум, кишечная непроходимость различного генеза, аппендицит новорожденного, бактериальный перитонит и спонтанная перфорация кишечника.

Лечение НЭК новорожденных

Тактика лечения некротического энтероколита новорожденных зависит от тяжести состояния ребенка и стадии заболевания. Детям с 1а, 1б и 2а стадиями показана консервативная терапия. С момента постановки диагноза отменяется энтеральное питание и проводится постановка назо- или орогастрального зонда с целью декомпрессии. Ребенок переводится на полное парентеральное питание (TPN) в соответствии с клиническими протоколами. Параллельно назначаются антибактериальные препараты из групп пенициллинов (ампициллин) и аминогликозидов II поколения (гентамицин) в комбинации с медикаментами, действующими на анаэробную микрофлору (метронидазол). При неэффективности выбранной антибиотикотерапии применяют цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами III поколения (амикацин). Таким детям рекомендованы пробиотики и эубиотики для нормализации кишечной микрофлоры. Также проводят СВЧ-терапию, вводят иммуномодуляторы и гамма-глобулины.

Детям с 2б, 3а и 3б стадиями показано хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности поражения кишечника. Как правило, проводится экономная резекция пораженного участка с формированием энтеростомы или колостомы. При локальных формах НЭК возможно наложение анастомоза по типу «конец в конец». После операции назначается инфузионная терапия и медикаментозное лечение, аналогичное более ранним стадиям.

Прогноз и профилактика НЭК новорожденных

Исход НЭК зависит от тяжести общего состояния ребенка и стадии заболевания. Так как данные показатели почти всегда отличаются нестабильностью, прогноз считается сомнительным даже на фоне полноценного лечения. Профилактика некротического энтероколита новорожденных включает в себя антенатальную охрану здоровья плода, рациональное ведение беременности, грудное вскармливание в физиологических объемах. Согласно некоторым исследованиям, риск развития заболевания снижается при использовании эубиотиков, пробиотиков и IgA у детей из группы риска. При высоком риске преждевременных родов применяют глюкокортикостероиды с целью профилактики РДС.