Странгуляционная кишечная непроходимость – симптомы, причины и лечение

Странгуляционная кишечная непроходимость. Понятие. Классификация. Клиника различных видов сфангуляционной непроходимости. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Показания к резекции кишечника.

Странгуляционная ОКН, встречающаяся в 15-40% случаев отличается от обтурационной в первую очередь тем, что помимо компрессии кишки (извне) сдавливается и брыжейка, что приводит к нарушению кровообращения в сегменте кишки. При этой форме непроходимости быстрее нарастают деструктивные изменения в ущемленной петле, быстрее развивается эндотоксикоз и перитонит. К странгуляционному типу кишечной непроходимости относят завороты, узлообразование и ущемление кишки в наружных и внутренних грыжевых воротах.

Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси.

Различают 1) завороты тонкой, 2)сигмовидной ободочной и слепой кишки.

Причины заворотов кишки выделяют

• Предрасполагающие: а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера; в) резкое похудание.
• Производящие факторы: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

Заворот тонкой кишки.

В нормальных условиях повороты петель до 90°. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, усиленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник.

Клиническая картина и диагностика.

• Острое начало.
• С тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

• • • На фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.
    • Беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.
    • С начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной.
    • Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

— Общее состояние больного тяжелое.

— Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуля-торные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуре­за.

— Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

— положительный симптом Валя — баллонообраз-но растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.

Диагностика.

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1—2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.

Лечение хирургическое.

Деторсия или «развязывание» узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40—60 см выше препятствия и на 10—15 ниже него.

Заворот слепой кишки

возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку.

— При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.

— При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса—Данса (ощущение «пустоты» при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.

— При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

Диагностика.

На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной ободочной кишки

возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной обо дочной кишки при мезосигмои-дите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу «двустволки»). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.

Клиника.

• Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фекалоидная рвота, как правило, воз­никает только при развитии пери­тонита и паралитической непро­ходимости.
• Ведущий симптом за­ворота сигмовидной ободочной кишки — задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приоб­ретает характерный «перекошенный» вид.
• Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нару­шению сердечной деятельности.

Диагностика.

При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом «светлого» живота), на фоне кото­рой видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение

При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3—4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.

Узлообразование кишки

(nodulus intestini) протекает с тяжелыми наруше­ниями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки.

Этиология и патогенез.

В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде «двустволки» вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки так­же вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвиж­ные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имею­щей собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой киш­ки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.

Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.

Клиническая картина и диагностика.

Предполагать узлообразование ки­шки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости тол­стой кишки («баллонообразная» ампула прямой кишки при ректальном ис­следовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

Лечение.

Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии за­болевания производят «развязывание» узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.

Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.

Инвагинация кишки

возникает вследствие внедрения одного из отделов кишечника в другой. В результате образуется цилиндр (инвагинат), состоя­щий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Наружная труб­ка цилиндра называется воспринимающей или влагалищем. Средняя и внутренняя трубки цилиндра называются образующими. Участок, где сред­ний цилиндр переходит во внутренний, называют головкой инвагината, ме­сто перехода наружного цилиндра в средний — шейкой. В редких случаях инвагинат состоит из 5 — 7 слоев. Внедрение одной кишки в другую проис­ходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее бры­жейка, что приводит к сдавлению сосудов (странгуляция), расстройству кровообращения и некрозу внутреннего и среднего цилиндра кишки. На­ружный цилиндр инвагината, как правило, не подвергается некрозу.

Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекаль-ная инвагинация) или (у 80% больных) подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную .

Этиология.

• Основной причиной инвагинации являются опухоли на «ножке», гематома, воспалительный инфильтрат и др., которые в результате перистальтических сокращений продвигаются в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки.
• Причиной инвагинации может стать стойкий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный участок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой отрезок кишки, находящийся в состоянии пареза.

Клиническая картина и диагностика. У детей чаще бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.

• При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства.
• Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются неоднократной рвотой.
• Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижеле­жащих отделов сохраняется.
• В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид «малинового желе».

— При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается опреде­лить болезненное, малоподвижное, цилиндрической формы образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации).

При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения.

Диагностикаосновывается на характерной триаде симптомов — схваткообразные боли в животе, пальпируемое цилиндрической формы образование

Лечение. Экстренная операция. Консервативные мероприятия (сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывают эффективными даже в первые часы заболевания.

Во время операции, произведенной в ранние сроки, путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фиксируют отдельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней париетальной брюшине). Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка оказывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой непроходимости.

Что такое странгуляционная кишечная непроходимость и как ее лечить

В практической хирургии специалисты сталкиваются с такой патологией, как странгуляционная кишечная непроходимость. Заболевание представляет опасность для жизни и чаще встречается у пациентов зрелого и преклонного возраста.

Несвоевременное обращение за медицинской помощью может спровоцировать серьезные осложнения.

Что такое странгуляционная кишечная непроходимость

Странгуляционная кишечная непроходимость – это патологический процесс, характерной особенностью которого является нарушение продвижения содержимого по кишечнику вследствие его сужения. Врачи знают, что это происходит в результате ущемления брыжейки толстой кишки тяжом, спайкой и закручивания вокруг продольной оси.

В норме петли толстого кишечника осуществляют повороты до 120°. Если этот диапазон увеличивается до 180° и выше, происходит сдавление сосудистой сети брыжейки. Результатом такого процесса становится резкое нарушение функций кишечника с последующим развитием клинической симптоматики. Нарушение кровотока в брыжейке может спровоцировать некроз участка кишки.

Коды по МКБ-10: К56 – паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи, К56.6 – другая и неуточненная кишечная непроходимость.

Виды и классификация

В классификации странгуляционной кишечной непроходимости выделяют следующие виды:

Наиболее часто заворот диагностируется в подвздошной области. Реже он встречается в отделе поперечной ободочной и слепой кишки. Узлообразование – самая тяжелая форма СКН, так как формирование некроза происходит на значительном участке тонкой и толстой кишки.

Причины заболевания

СКН может иметь хроническое течение, когда происходит частичный заворот, провоцирующим фактором которого выступает врожденная анатомическая аномалия. Причины, вызывающие этот тяжелый патологический процесс, условно делят на предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим причинам, провоцирующим заворот кишок, относятся:

• резкая потеря массы тела за короткий промежуток времени;
• аномалия развития кишечника (незавершенный поворот, длинная брыжейка);
• послеоперационные или врожденные спайки и рубцы между кишечными петлями;
• ущемление грыжевого мешка.

Производящие факторы включают в себя:

• резкое повышение внутрибрюшного давления, спровоцированное закрытой травмой живота, метеоризмом, резким чиханием, большими физическими нагрузками;
• нарушение режима дня и рациона (прием большого количества грубой пищи);
• неправильный «выход» из длительного голодания.

Любой из этих факторов может спровоцировать появление странгуляционной кишечной непроходимости.

Симптомы

Заболевание имеет острое начало и выраженную симптоматику. Высокая локализация СКН протекает с быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации и местными проявлениями. Заворот может произойти в любом отделе кишечника. Определенное место поражения будет иметь свои особенности клинических проявлений.

При СКН тонкой кишки

Локализация заворота в тонкой кишке характеризуется внезапным острым болевым синдромом, интенсивность которого нарастает со временем, боль становится нестерпимой. Она носит схваткообразный характер, возникающий одновременно с перистальтикой. Пациент принимает вынужденное положение, подтянув согнутые в коленях ноги к животу.

На этом фоне отмечается следующая симптоматика:

• рвота, имеющая многократный характер, с примесью желчи и каловых масс;
• признаки общей интоксикации в виде слабости, лихорадки, тахикардии;
• задержка стула и газов. В начале острого процесса возможна дефекация, когда происходит опорожнение нижних отделов кишечника;
• задержка мочеиспускания;
• умеренное вздутие живота.

Важно! Состояние пациента усугубляется, так как нарастают нарушения всех жизненно важных функций.

Слепой кишки

Развитие заворота слепой кишки возможно, если она имеет собственную или общую с тонкой кишкой брыжейку. Характерно внезапное начало заболевания, сопровождающееся острой болью.

Эта локализация СКН имеет следующие особенности:

• болевой синдром локализуется в правой половине живота и в районе пупка;
• сохраняется рвота, задержка стула и газов;
• визуально отмечается западение подвздошной области и вздутие около пупка;
• при пальпации живота определяется повышенный тонус мышц брюшной стенки;
• при аускультации живота наблюдается громкая перистальтика кишечника, при этом звук имеет металлический оттенок.

Важно! Если помощь пациенту своевременно не оказывается, патологический процесс прогрессирует с дальнейшим развитием перитонита.

Сигмовидной ободочной кишки

Заворот кишки этой локализации часто бывает у пожилых пациентов, страдающих длительными запорами. Заболевание начинается резко, с выраженного болевого синдрома, локализующегося в нижней части живота с отдачей в поясницу.

В клинике СКН прослеживается следующая симптоматика:

• задержка стула и газов;
• рвота;
• выраженная асимметрия живота с выбуханием его верхней части справа;
• одышка, тахикардия, повышение артериального давления за счет смещения внутренних органов раздутой сигмовидной кишкой.

Рвота может быть один или два раза. Появление в рвотных массах кала свидетельствует о развитии перитонита.

При узлообразовании

Это самая тяжелая патология кишечной непроходимости, так как в процессе участвует две петли кишки, каждая из которых имеет свою брыжейку. Одна петля становится осью, а вторая закручивается вокруг нее, делая один или несколько оборотов. Образование узла происходит из тонкой и отдела толстой кишки, имеющей свою брыжейку.

Чаще всего узлы формируются между тонкой и сигмовидной ободочной кишкой, а также между тонкой и слепой кишкой, имеющей свою брыжейку.

Блокирование кишечной трубки происходит на нескольких уровнях. Патологический процесс быстро прогрессирует вследствие обширного нарушения кровообращения в петлях кишок и быстрого развития некроза.

При инвагинации

Этот вид кишечной непроходимости возникает при внедрении одной кишки в другую. В результате такого процесса образуется инвагинат, то есть цилиндр, состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Внедрение одного органа в другой может происходить на разную глубину.

Важно! Спровоцировать инвагинацию может опухоль на «ножке», инфильтрат или стойкий спазм стенки кишки.

Ведущие симптомы в развитии патологии:

• схваткообразные боли, повторяющиеся через определенный интервал времени;
• сохраняющаяся дефекация;
• присутствие в испражнениях крови и слизи.

При осмотре живота отмечается перистальтика, которую видно невооруженным глазом. Глубокая пальпация брюшной полости позволяет выявить болезненное образование цилиндрической формы над пупком или в правой подвздошной области.

Диагностика

Диагностические мероприятия для определения странгуляционной кишечной непроходимости и ее вида включают в себя следующие лабораторные и инструментальные методы обследования:

• клинический анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови по показаниям;
• анализ кала на скрытую кровь;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ЭКГ;
• рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки;
• рентгенография ЖКТ с контрастным веществом по показаниям;
• МРТ брюшной полости в сложных диагностических случаях;
• ирригоскопия.

Большое значение в диагностике СКН имеет подробный анамнез заболевания, а также оценка объективных данных, подкрепленных анализами и инструментальными методами обследования. После уточнения диагноза назначаются лечебные мероприятия.

Методы лечения

Странгуляционная кишечная непроходимость не устраняется консервативными методами лечения. Применяется только хирургическое вмешательство. Эта тяжелая патология требует общего наркоза и проведения следующих оперативных манипуляций:

• выведение внедрившегося одного в другой участка кишки с последующим удалением спаек;
• при наличии некротического участка кишки проводится его резекция;
• при сложном завороте и невозможности его расправления практикуется иссечение петель кишечника;
• в дальнейшем, для предотвращения рецидива, снижения перистальтики и метеоризма, кишечник фиксируется специальными швами.

Прогноз и профилактика

Прогноз этой сложной хирургической патологии во многом зависит от времени обращения пациента за медицинской помощью. Чем раньше это происходит, тем он благоприятнее. Большое значение в прогностическом плане имеют сопутствующие заболевания и степень их развития. Отягощенный статус увеличивает процент неблагоприятного исхода.

Для снижения риска развития СКН необходимо соблюдать ряд профилактических мер:

• своевременное выявление и лечение состояний, провоцирующих сужение кишечника (спайки, опухоли различной этиологии, грыжи);
• сбалансированный рацион с соблюдением режима дня;
• предупреждение запоров;
• соблюдение водного режима;
• физическая активность;
• регулярное прохождение профилактических осмотров.

Соблюдение этих рекомендаций позволит предупредить развитие тяжелой патологии и исключить угрозу жизни.

Заключение

Странгуляционная кишечная непроходимость – экстренное состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. У пациентов, страдающих грыжами или перенесших операции на органах брюшной полости, появление любой негативной симптоматики требует обязательной и срочной консультации специалиста.

Своевременное оказание хирургической помощи может не только улучшить состояние больного, но и предотвратить развитие гангрены кишечника.

Странгуляционная кишечная непроходимость

Странгуляционная кишечная непроходимость – нарушение функционирования органов ЖКТ, для которого характерна не только закупорка кишечника, но также сдавление нервных волокон и сосудов брыжейки. Данное патологическое состояние очень опасное, так как острая форма недуга за короткий промежуток времени может осложниться некротизированием определённых участков органа, вследствие нарушения в них обращения крови. В медицине известны случаи, когда в течение двенадцати часов от первичного выражения клинических признаков человек умирал.

Странгуляционная кишечная непроходимость чаще всего диагностируется у людей из старшей возрастной категории либо же у маленьких детей. При выражении первых симптомов недуга следует незамедлительно доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Странгуляция устраняется в большинстве клинических ситуаций только хирургическим способом.

Этиологические факторы

Все причины, которые могут спровоцировать прогрессирование недуга у взрослого человека или же у ребёнка можно разделить на две большие группы – предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы не вызывают непосредственное развитие странгуляционной кишечной непроходимости, но они создают благоприятные условия для её дальнейшего прогрессирования. В данную группу относится:

• постепенное образование в кишечнике спаечного процесса. У детей это может быть врождённой патологией, а у взрослых может начать развиваться вследствие ранее перенесённого операбельного вмешательства на органах, локализованных в брюшной полости;
• анатомически удлинённая кишечная брыжейка;
• резкое снижение массы тела также нередко становится предрасполагающим фактором, вследствие которого может в будущем развиться странгуляционная непроходимость кишечника. Причина этому – постепенное уменьшение жировой ткани, которая в норме должна локализоваться между определёнными участками брыжейки, таким образом разделяя их.

Производящие причины непосредственно вызывают данный недуг у человека. К таковым относят следующие:

• повышение интенсивности перистальтики кишечника. Этот фактор может стать причиной как странгуляции, так и инвагинации;
• нарушение режима питания. Нередко странгуляционная непроходимость является следствием длительного отказа от приёма пищи или же перегрузки органа слишком тяжёлой пищей в большом количестве;
• резкое возрастание давления в животе – приводит к нарушению локализации петель толстого и тонкого кишечника.

Клиническая картина

Странгуляционная кишечная непроходимость выражается сразу остро – постепенного нарастания интенсивности симптомов нет. Вне зависимости от того, какая именно кишка была поражена, у больного человека проявляются следующие признаки:

• интенсивный и резкий болевой синдром. Боль имеет постоянный и режущий характер. Человек пытается принять вынужденное положение, чтобы облегчить свои страдания. Достаточно часто могут возникать схваткообразные приступы. Боль может локализоваться в каком-то определённом участке живота – это важный признак, так как он даёт возможность врачу предположить, какая именно кишка была поражена;
• отдельного внимания заслуживает и вынужденное положение, которое принимает больной, так как оно также является важным диагностическим признаком. Он лежит на боку и подтягивает к брюшной полости колени;
• процесс выделения каловых масс может быть не изменён, но все же чаще наблюдаются трудности с выводом кала;
• тошнота и рвотные позывы. Обычно рвота является рефлекторной. Устранить её привычными способами не является возможным. Сначала в рвотных массах присутствуют частички пищи, которая была съедена человеком совсем недавно. Позже в них появляется желчь. На закупорку кишечника указывают рвотные массы с примесями кала – в медицинской литературе данное явление называют каловой рвотой.

Диагностические мероприятия

Диагностика данного состояния должна пройти в максимально быстром режиме, так как недуг относится к экстренным и требует срочного принятия мер. Уже на основании расписанных выше симптомов доктор может заподозрить у больного наличие непроходимости кишечника. Далее проводится физикальный осмотр, во время которого врач сможет обнаружить, что живот больного вздут и асимметричен. Кроме этого, пальпаторно есть возможность выявить мышечную ригидность в абдоминальной области. У детей чаще всего не удаётся провести обследование живота ввиду резкой его болезненности.

Кроме этого, требуется провести ряд инструментальных обследований, которые помогут точно подтвердить диагноз и выявить место расположения участка с непроходимостью. К наиболее информативным методикам относят:

• проведение рентгенографии с контрастным веществом или же без него;
• ректороманоскопию или колоноскопию – диагностические методы, которые позволяют доктору рассмотреть стенки кишечника изнутри и выявить место поражения;
• ультразвуковое обследование органов, локализованных в брюшной полости.

После получения всех результатов анализов и обследований доктор составляет дальнейшую тактику терапии.

Лечебные мероприятия

Лечение странгуляционной непроходимости кишечника только оперативное. Консервативные методики, представленные очистительной клизмой, спазмолитическими препаратами, восполнением водного баланса, могут принести эффект только на начальных этапах выражения симптомов.

Операция при данной патологии представляет собой открытую лапаротомию (лапароскопическим способом вмешательство не проводится). Первое, что выполняет хирург, устраняет дезинвагинацию – выправление участка кишки, который внедрился в другую кишку. Далее проводится удаление сформированных спаек.

Следующий этап операбельного вмешательства – цекопексия. Это необходимо для того, чтобы снизить подвижность органа, избежав, таким образом, возможного рецидива заболевания. На заключительном этапе доктор очищает кишку от скопившихся в ней газов и экскрементов.

Если в ходе проведения хирургического вмешательства хирургом был обнаружен некротизированный участок, то в обязательном порядке выполняется его иссечение. Бывают такие ситуации, когда хирургам не удаётся вправить завёрнутый участок кишки. В таком случае проводится несколько иное вмешательство – резекция петель кишечника.

В послеоперационном периоде пациент обязательно должен находиться в стационарных условиях, чтобы врачи могли постоянно мониторить его состояние. Также показано назначение некоторых лекарственных средств – антибактериальных препаратов, спазмолитиков, пробиотиков и прочих. Они необходимы для того, чтобы снизить риск развития рецидива недуга или же послеоперационных осложнений, а также чтобы скорее нормализовать работу кишечника.

В послеоперационном периоде и на протяжении некоторого времени после выписки из стационара, больному потребуется соблюдать расписанную врачом диету. Из рациона питания исключаются газированные и алкогольные напитки, квас, острые, жирные и жареные блюда, пряности, выпечка, бобовые. Человеку можно употреблять нежирное мясо птицы и рыбы, приготовленное щадящим образом, каши, нежирные молочные продукты, печёные фрукты и прочее.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Общие сведения

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ, психической травмой, спинномозговой травмой, ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией, васкулитами), болезнью Гиршпрунга.

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи, завороте кишок, инвагинации, узлообразовании – перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишеч­ника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

• странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
• обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
• смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» – уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит.

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде – кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полос­ти определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев – разрешить явления ост­рой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.

Лечение кишечной непроходимости

При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.

При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.